真题回顾
与动脉粥样硬化斑块形成无关的细胞是
A内皮细胞
B平滑肌细胞
C单核细胞
D成纤维细胞
真题解析
动脉粥样硬化的发病机制包括脂质渗入学说，损伤-应答反应学说、动脉SMC增殖或突变学说、慢性炎症学说、单核巨噬细胞作用学说。损伤-应答反应学说（内皮损伤学说）认为各种刺激因素（机械性、LDL、高胆固醇血症、吸烟、毒素和病毒等）都可使内皮细胞结构和功能发生不同程度的损伤。
损伤的内皮细胞分泌生长因子，如单核细胞趋化蛋白1（MCP-1），血小板缘性生长因子（PDGF），转化生长因子β（TGFβ）,吸引单核细胞聚集、黏附内皮，并迁入到内皮下间隙，摄取已进入内膜发生氧化的脂质，形成单核细胞源性泡沫细胞。
内皮细胞分泌的生长因子激活动脉中膜SMC，经内弹力膜的窗孔迁入内膜，SMC经其表面的LPL受体介导而吞噬脂质，形成SMC源性泡沫细胞。故与动脉粥样硬化斑块形成有关的细胞包括内皮细胞，平滑肌细胞，单核细胞（A、B、C错误），无关的是成纤维细胞（D选项正确）。
考点解析
一、动脉粥样硬化的病因
1.动脉粥样硬化（AS）是心血管系统最常见的疾病，其基本病变是动脉内膜的脂质沉积，内膜灶状纤维化，粥样斑块形成，致管腔变硬、管腔狭窄，引起相应器官缺血性改变。
2.AS的确切病因仍不清楚，危险因素有
（1）高脂血症：指TC和TG异常增高，LDL、VLDL与动脉粥样硬化呈正相关，HDL与动脉粥样硬化呈负相关。易出题！
（2）高血压、吸烟、遗传因素。
（3）致继发性高脂血症的疾病：糖尿病，高胰岛素血症、甲状腺功能减退、肾病综合征。
（4）性别与年龄：女性绝经前发病率低于同年龄组男性，绝经后差别消失，是由于雌激素具有改善血管内皮的功能，降低血胆固醇水平的作用。
（5）代谢综合征：高血压、血糖异常、血脂紊乱、肥胖症等。
二、动脉粥样硬化的发病机制
动脉粥样硬化的发病机制包括：
1.脂质渗入学说此学说认为血浆增多的胆固醇及胆固醇脂等沉积于动脉内膜，引起结缔组织增生，使动脉壁增厚和变硬，继而结缔组织发生坏死而形成动脉粥样斑块。小、致密LDL微粒通常是高胆固醇及高甘油三酯血症患者LDL的主要成分，它有很强的致动脉粥样硬化的作用。
2.损伤-应答反应学说该学说认为各种刺激因素（机械性、LDL、高胆固醇血症、吸烟、毒素和病毒等）都可使内皮细胞结构和功能发生不同程度的损伤。
损伤的内皮细胞分泌生长因子，如单核细胞趋化蛋白1（MCP-1），血小板缘性生长因子（PDGF），转化生长因子β（TGFβ），吸引单核细胞聚集、黏附内皮，并迁入到内皮下间隙，摄取已进入内膜发生氧化的脂质，形成单核细胞源性泡沫细胞。内皮细胞分泌的生长因子激活动脉中膜SMC，经内弹力膜的窗孔迁入内膜，SMC经其表面的LPL受体介导而吞噬脂质，形成SMC源性泡沫细胞。
3.动脉SMC增殖或突变学说平滑肌细胞是一种多潜能的细胞，是动脉粥样硬化病变中最重要的组成成分。平滑肌细胞的迁移和增殖是动脉粥样硬化的成因之一。
4.慢性炎症学说AS是血管壁的慢性炎症反应，也是该病发生发展过程中的核心因素。
5.单核巨噬细胞作用学说单核细胞进入内膜后转化为巨噬细胞，吞噬脂质成为泡沫细胞并形成脂质条纹，异常情况下分泌大量氧化代谢物。
三、动脉粥样硬化的基本病理变化
1.脂纹是AS肉眼可见的最早病变。常见于主动脉后壁及其分支出口处。光镜下，病灶处的内膜下有大量泡沫细胞聚集。泡沫细胞来源于巨噬细胞和平滑肌细胞。
2.纤维斑块由脂纹发展而来。光镜下，病灶表层为大量胶原纤维，胶原纤维可发生玻璃样变。斑块表面为大量SMC和细胞外基质所组成的厚薄不一的纤维帽。纤维帽之下可见数量不等的泡沫细胞、SMC、细胞外基质和炎细胞。
3.粥样斑块由纤维斑块深层细胞的坏死发展而来，是AS的典型病变。光镜下，在纤维帽之下含有大量不定形的坏死崩解产物、胆固醇结晶、钙盐沉积、斑块底部和边缘出现肉芽组织，少量淋巴细胞核泡沫细胞，中膜因斑块压迫、SMC萎缩、弹性纤维破坏而变薄。
4.继发性病变是指在纤维斑块和粥样斑块的基础上继发的病因。常见有①斑块内出血
②斑块破裂排入血流的坏死物质和脂质可形成胆固醇栓子，引起栓塞。
③血栓形成斑块破裂形成溃疡后，由于胶原暴露，可促进血栓形成，引起动脉管腔阻塞，进而引起器官梗死。
④钙化在纤维帽和粥瘤病灶内可见钙盐沉积，致管腔变硬、变脆。
⑤动脉瘤形成中膜平滑肌发生不同程度的萎缩和弹性下降，在血管内压力的作用下，动脉壁局限性扩张，形成动脉瘤。
⑥血管腔狭窄弹性肌层动脉因粥样斑块而致管腔狭窄。
各器官的动脉粥样硬化所引起的各脏器的病理改变和后果
1.主动脉粥样硬化病变好发于主动脉的后壁及其分支开口处，以腹主动脉病变最为严重，依次是胸主动脉、主动脉弓和升主动脉。病变严重者可形成动脉瘤，动脉瘤破裂可致致命性大出血。
2.冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化病变以左冠状动脉前降支最为多见。斑块性病变多发生于血管的心壁侧。根据管腔的狭窄程度分为四级：Ⅰ级≤25%Ⅱ级26%-50%Ⅲ级51%-75%Ⅳ级≥76%。
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）其主要临床表现是心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化和冠状动脉性猝死。
（1）心绞痛为心肌缺血的反射性症状
（2）心肌梗死分心内膜下心肌梗死和透壁性心肌梗死，多属贫血性梗死，一般梗死6小时后肉眼才可辨认。心肌梗死的并发症是心力衰竭、心脏破裂（好发于左心室下1/3处、室间隔和左心室乳头肌）、室壁瘤（多发生于左心室前壁近心尖处）、附壁血栓形成、心源性休克、急性心包炎和心律失常（累及传导系统）。
其中心内膜下心梗常不限于某支冠脉的供血范围，主要累及心室壁内层1/3的心肌，并波及肉柱和乳头肌。常表现为多发性、小灶状坏死。
透壁性心肌梗死多发生于左冠状动脉前降支的供血区，其中以左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3及前内乳头肌多见，病灶较大。
4.劲动脉及脑动脉粥样硬化常见于颈内动脉起始部、基底动脉、大脑中动脉和Willis环。脑动脉粥样硬化致管腔狭窄，可发生脑萎缩，脑梗死（脑软化）形成动脉瘤可引起脑出血。（可考！）
5.肾动脉粥样硬化最常累及肾动脉开口处及主动脉近侧端，亦可累及叶间动脉和弓状动脉。
6.四肢动脉粥样硬化以下肢动脉为重，常发生在髂动脉、股动脉及前后胫动脉。当较大的动脉管腔狭窄时，可引起间歇性跛行。
7.肠系膜动脉当管腔狭窄甚至阻塞时，患者可有剧烈腹痛、腹胀和发热等症状，可导致肠梗死、麻痹性肠梗阻及休克等严重后果。
记忆技巧
1.注意各种病变的好发部位，如脂纹常见于主动脉后壁及其分支出口处；主动脉粥样硬化病变好发于主动脉的后壁及其分支开口处，以腹主动脉病变最为严重；心脏破裂好发于左心室下1/3处、室间隔和左心室乳头肌；室壁瘤多发生于左心室前壁近心尖处易考！！！
2.脂纹主要由泡沫细胞和脂质组成，纤维斑块主要由增生的平滑肌细胞和细胞外基质组成；粥样斑块主要由坏死物质、胆固醇和钙盐组成。
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