⊙作者/黄春燕
⊙单位/福建医院
心源性脑栓塞是缺血性脑卒中的第二大类，是指包括多种可产生心源性栓子的心脏疾病所引起的脑栓塞。导致心源性脑栓塞的原因众多，超声心动图检查可发现大部分潜在的心脏栓塞源（表1），为临床诊断提供重要的证据。
表1潜在的心脏栓塞源
房颤
房颤相关的临床危险因素包括年龄、心力衰竭、高血压、糖尿病和中风史等，高危人群抗凝治疗可减少中风风险，房颤病人超心动图检查过程中应注意相关病史询问及抗凝药物的使用情况。
左心耳形态呈楔状、指状，表面有粗糙的梳状肌。房颤患者的左心耳增大，血流缓慢血流淤滞，容易导致血栓形成。因此房颤时，超声应重点观察左心耳。
经胸超声心动图（TTE）发现左房血栓的灵敏度低，约39%~73%，常用观察切面为大动脉短轴切面和左室两腔心切面。经食道超声心动图（TEE）是首选，灵敏度高，约95%~%（图1））。
经食道超声心动图发现左心耳血栓
二尖瓣狭窄
在有或无房颤的情况下，二尖瓣狭窄均与血栓的高风险事件有关。只有轻度的二尖瓣狭窄、窦性心律及左房大小正常时，二尖瓣狭窄患者可不使用抗凝治疗。
超声心动图二尖瓣狭窄表现（图2～图5）：
（1）M型超声：呈「城墙」样改变；
（2）二维超声：瓣叶增厚、钙化，「鱼钩样」、「鱼口样」改变；
（3）彩色多普勒：舒张期二尖瓣口五彩湍流；
（4）频普多普勒：瓣口流速增快，CW测量跨瓣压差增高；
（5）观察有无继发性改变：左房大小、左房内有无血栓、右心大小、右心功能、肺动脉压力等。
图2～图5二尖瓣狭窄的M型超声、二维超声和频谱多普勒表现
左心房自发性显影与左房血栓密切相关，最常见于左心耳，多与二尖瓣狭窄和房颤有关，超声表现为局部血流缓慢呈烟雾状回声（图6）。
图6左房内自发显影，呈烟雾状回声
左室血栓
左室血栓可发生于心肌梗死或扩张型心肌病，血流速度过慢加之凝血功能异常是形成血栓的重要原因（图7～图9）。
图7左室增大，左室壁运动明显减弱
图8心室壁探及附壁稍高回声团，考虑血栓
图9心肌梗塞后患者心尖部等回声血栓
左室血栓的超声心动图特点：
（1）常位于室壁瘤处，表现为中等回声团块，基底宽，不活动，也可表现有活动性血栓；
（2）左心声学造影检查有助于鉴别血栓和肿瘤；
（3）溶栓后团块减少或消失是诊断血栓的重要依据。
评估左室心尖部血栓TTE优于TEE，为了确诊血栓最好至少两个切面（心尖和短轴切面）同时发现。
观察心尖部时，可将聚焦区移至心尖水平，提高探头频率，并使用低混叠彩色血流，有助于发现血栓。
室壁瘤是心肌梗死的常见并发证，超声心动图检查应注意发现可能存在的瘤腔内附壁血栓（图10）。
图10心尖四腔心切面显示心尖部呈瘤样膨出，未见明显血栓征象
感染性心内膜炎
感染性心内膜炎指病原微生物直接侵袭心内膜引起的炎症性疾病，伴赘生物形成，瓣膜为最常受累部位，位于二尖瓣的赘生物比主动脉瓣更易引起栓塞事件发生。若赘生物＞10mm，栓塞事件发生率高达40%。
赘生物的超声心动图表现包括：
（1）部位：好发于血流冲击部位及局部产生涡流的部位，如二尖瓣心房侧（图11）、主动脉瓣和肺动脉瓣心室侧、室缺右心室面、PDA肺动脉内膜面等；
（2）形态：形态各异，多不规则；
（3）大小：大小不一，通常＞3mm；
（4）活动度：根据瓣膜的部位及形态而各异；
（5）回声：等回声（与心肌回声类似）常提示赘生物刚形成，高回声或伴有钙化提示赘生物形成时间较长或可能已治愈。
图11二尖瓣上心房侧探及不规则等回声赘生物
黏液瘤
黏液瘤的超声心动图表现（图12）：
（1）好发左房（75%）；
（2）有蒂，基底常位于左房卵圆窝处；
（3）呈圆形或不规则形；
（4）回声均匀，偶可有低回声或钙化；
（5）活动度大，随心脏运动而摆动。
图12左房黏液瘤
心源性脑栓塞诊断依赖于直接发现心源性栓塞证据，但更为重要的是发现心源性脑栓塞病因（高危因素）的证据。必须强调，有潜在的心脏栓塞源病因并不一定意味着它是中风的原因。将心源性脑栓塞视为一种具有多种潜在病因的综合征对诊断更有帮助。
参考文献：
KLChan,JPVeinot.AnatomicBasisofEchocardiographicDiagnosis[M].Springer,
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学术主编/刘德泉
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