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合理选择手术技巧、严控术后血压，这两点对动脉瘤性SAH患者都很重要。
蛛网膜下腔出血（SAH）是一种严重的神经血管急症，其最主要的病因就是动脉瘤，85%SAH患者的病因是颅内动脉瘤。动脉瘤性SAH患者接受治疗前、治疗后48小时内以及治疗后30天内出血的死亡率分别高达12%、33%和50%。如何合理诊治此类急症、重症患者是临床面临的重大问题。
近日，在“急重三人行：重在有术”活动中，大连医院王峰教授、医院贺民教授、中国医院李新星教授坐而论道，探讨了复杂动脉瘤围手术期的管理策略。如何手到擒来，拿捏动脉瘤，降低SAH死亡风险？本期为您整理相关精粹内容，希望对读者的临床实践有所裨益。这3例不同的动脉瘤患者，处理各不相同李新星教授分享的第一例病例为一名79岁老年女性患者，其因“突发剧烈头痛伴恶心呕吐12小时”入院，伴枕部不适、麻木及胀痛，医院计算机体层摄影血管造影（CTA）检查提示其前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血。患者否认高血压、冠心病、糖尿病等病史。查体提示其神志清楚，对答切题，双瞳等大等圆，对光反射存在，四肢活动自如，肌力Ⅴ级，肌张力正常，颈项强直。患者入院后行主动脉弓造影提示主动脉弓迂曲，旋转造影提示前交通动脉瘤（图1）。考虑患者颈内动脉极度迂曲，工作导管无法到位，故行纵裂入路前交通动脉瘤夹闭术，此种入路的优势在于颅内创伤较小，但寻找动脉瘤时需要一定经验。术后24小时电子计算机断层扫描（CT）提示患者动脉瘤夹闭满意，无明显脑积水。图1旋转造影结果第二例病例中，一名62岁女性患者因“突发剧烈头痛12小时”入院，伴恶心呕吐6次。查体提示其神清，问话可应答，双瞳孔等大等圆，查体配合，额纹对称、双侧鼻唇沟对称，肌力Ⅴ级，肌张力正常，颈项强直。患者的术前CT提示双侧侧裂池、鞍上池、环池广泛SAH，CTA则提示颈内动脉后交通段动脉瘤合并大脑中动脉瘤。患者行数字减影血管造影（DSA）三维重建，确诊为颈内动脉交通段二分叶动脉瘤合并大脑中动脉瘤（图2），其中颈内动脉交通段二分叶动脉瘤破裂出血为SAH责任灶。由于为多发动脉瘤且存在两个分叶，栓塞难度大，术中采取支架辅助，并使用长支架同时覆盖后交通动脉瘤瘤颈和大脑中动脉瘤瘤颈，成功完成介入栓塞术。患者术后予腰大池引流5日后出院。图2患者DSA结果第三例病例中，一名56岁女性患者因“突发剧烈头痛伴意识不清4小时”入院，查体为浅昏迷状态，颈项强直。该患者有高血压病史6年，间断服药但血压控制不佳。当时因患者DSA提示SAH责任灶为眼动脉段动脉瘤，伴有颈内动脉床突段小凸起（图3），考虑颈内动脉床突段动脉瘤处理困难，予抗血管痉挛、腰大池引流后，限期行全脑血管造影、动脉瘤介入栓塞。患者一周后造影，当时见床突段动脉瘤明显增大，考虑为血泡样动脉瘤，行支架辅助下动脉瘤介入栓塞术，填塞假性动脉瘤和真实瘤腔。图3患者DSA结果手术技巧和血压管理，大咖这样说王峰教授指出，这是三个非常典型的不同动脉瘤病例，无论何种动脉瘤病例，都提倡尽早处理及血压控制，以降低出血及出血后血管痉挛风险。围术期管理方面。腰大池引流虽然是常见操作，但其理论上增加了动脉瘤再破裂出血风险，除了需要注意操作时机，同时还应注意术中、术后的脑疝风险。在介入治疗处理动脉瘤时，应注意支架直径和长度，尽可能降低血管再狭窄风险。贺民教授认为，控制性降压对于SAH患者非常重要。其所在中心的研究数据提示，及时抢救、控制性降压可将SAH患者再破裂出血的风险由8.3%~13.2%降低至2.8%。再结合镇静、镇痛、早期介入治疗等，可以有效改善SAH患者预后。降压目标方面，收缩压是更值得
