第期
作者：蒋伟平*张利宠**孙瑄葛慧剑刘爱华
单位：医院（*医院神经外科**医院）
通讯作者刘爱华；李修珍协助整理
病情简介
病例一
患者，女，65岁主诉：头痛2月，右眼胀痛、右眼视力下降20天。病史：患者无明显诱因下间断出现左侧顶枕部轻度胀痛，休息后减轻；近20天出现右眼胀痛，并有右眼视力下降；偶伴有晨起恶心；无呕吐、视物重影、肢体乏力、肢体麻木等不适；曾于今年11月23医院就诊查头颈部CTA提示：右侧颈内动脉C6段动脉瘤；为求进一步诊治，遂来本院门诊，拟“颅内动脉瘤”收入院。患者自患病以来，饮食可，睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。既往史：有高血压病，患高血压7年，最高达/mmHg，于年开始服用降压药，硝苯地平缓释片，间断服用，未规律监测血压。查体：36.0℃、脉搏94次/分、呼吸20次/分、血压/98mmHg身高cm;体重70kg;神经系统检查：右眼视力初测下降，1m前辨别指数。辅助检查：年11月23医院头颈部CTA示右侧颈内动脉C6段动脉瘤；直径约10mm。其他脏器及血管功能评估：年12月02日胸片（-）；心电图（-）；抽血化验：低密度脂蛋白胆固醇3.56mmol/L↑，总胆固醇5.42mmol/L↑；余结果均正常。诊断：
1.右侧颈内动脉C6段动脉瘤
2.高血压2级
3.高脂血症
脑血管造影：右侧颈内动脉C6段动脉瘤，瘤体大小9.5mm*8.5mm，宽颈，瘤顶朝向内上。手术指征：颅内动脉瘤位于右侧颈内动脉C6段，形态不规则，瘤体较大，引起相关临床症状，提示短期有动脉瘤体积增大，破裂风险高，具有治疗指征。手术风险：
1.术中动脉瘤破裂出血；
2.血管穿孔损伤；
3.血栓性卒中；
4.支架覆盖穿支血管；
5.密网支架置入后延迟破裂出血、脑实质延迟出血
手术方案：右侧颈内动脉眼段动脉瘤血流导向装置置入术手术材料：
指引导管：NeuronMax6F
中间导管AXSCatelyst0.in*cm
微导管：ExcelsiorXT-27
血流导向装置(SurpassStreamlineFlowDiverter4mm*25mm）
微导丝：Synchro0.in*cm
手术经过：黑泥鳅导丝带领5F多功能管同轴引导长鞘（NeuronMax6F）到达右侧颈内动脉C1段，经长鞘送入中间导管(AXSCatelyst5F)至C1段；微导丝（Synchro0.in*cm）带领微导管（XT-27）到达右侧大脑中动脉M1段。经支架微导管辅助带领下将中间导管（AXSCatelyst)送到大脑中动脉下干；经中间导管内在微导丝带领下将血流导向装置(SurpassStreamlineFlowDiverger4mm*25mm）送至颈内动脉C7段；在中间导管辅助下释放血流导向装置在颈内动脉交通段至海绵窦段，完全覆盖C6段动脉瘤瘤颈。推送顺利，可视性优，成功释放。右侧颈内动脉造影确认：右侧C6段动脉瘤造影剂滞留，载瘤动脉通畅。手术结束。右侧股动脉穿刺处用血管封堵器（CordsExoSeal7F）封堵，并压迫器持续压迫。术后患者麻醉清醒，拔除气管插管，呼唤应答，对答切题，言语清楚，四肢肌力肌张力正常。安返病房，继续予以支持治疗、继续抗血小板治疗。必要时复查头颅CT等相关检查。监护治疗。
术后第1天查房，患者高兴的告诉我们，她右眼视力明显改善，看手机不再有什么东西挡住了，这个手术太神奇了。
病例二
患者，女，33岁主诉：发现颅内动脉瘤15天。病史：患者于15天前检查发现颅内动脉瘤，家属为求进一步治疗就诊我院门诊，门诊以“颅内动脉瘤”收入院，患者自发病以来，无四肢抽搐，无口吐白沫。既往史：体健。月经史：停经2年，门诊垂体内分泌功能正常。查体：生命体征正常，神经系统查体正常。辅助检查：-12-03本院头颅CTA提示：左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤。血常规、血生化、凝血四项未见明显异常；心电图、胸CT未见明显异常。诊断：左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤脑血管造影：左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤，大小约7mm*11mm，余血管未见异常。手术指征：颅内动脉瘤位于左侧颈内动脉C6段，形态不规则，瘤体较大，可疑压迫垂体导致内分泌异常，破裂风险高，具有治疗指征。手术风险：
1.术中动脉瘤破裂出血；
2.血管穿孔损伤；
3.血栓性卒中；
4.支架覆盖穿支血管；
5.密网支架置入后延迟破裂出血、脑实质延迟出血。手术方案：左侧颈内动脉眼段动脉瘤血流导向装置置入术手术材料：
指引导管：NeuronMax6F
中间导管AXSCatelyst0.in*cm
微导管：ExcelsiorXT-27
血流导向装置(SurpassStreamlineFlowDiverter4mm*25mm）
微导丝：Synchro0.in*cm手术经过：经右侧股动脉鞘，黑泥鳅导丝带领导多功能导管及长鞘（NeuronMAX6FSheath）到达左侧颈内动脉颈段，微导丝（Synchro0.in*cm）带领支架微导管（ExcelsiorXT-27）及中间导管（axscatalyst0.in*cm）到达左侧大脑中动脉M2段，退出微导丝及支架微导管，经中间导管（axscatalyst0.in*cm）输送支架（SurpassStreamline4mm*25mm）并精准释放在颈内动脉后交通段至海绵窦段，完全覆盖C6动脉瘤瘤颈。左侧颈内动脉造影确认：支架打开良好，贴壁良好，载瘤动脉通畅，动脉瘤内见造影剂滞留。手术结束。右侧股动脉穿刺处用血管缝合器（AbbottVascularProGlide6F）缝合，并压迫器持续压迫。术后患者麻醉清醒，拔除气管插管，呼唤应答，对答切题，言语清楚，四肢肌力肌张力正常。安返病房，予以支持治疗、继续抗血小板治疗。必要时完善相关检查。监护治疗。
术前及术后动脉期及静脉期造影对比图像
术者思考：
SurpassStreamlineFD是自膨的CoCr合金编织支架，含12根铂金显影丝，可通体显影。其发明者AjayWakhloo教授在血流导向原理方面开创性研究及不断探索，他的团队于5年创立了Surpass医疗公司并发明了Surpass血流导向装置。根据Wakhloo的早期研究，Surpass支架的网孔密度设计为每mm2至少20个网孔，同时保持约70％的孔隙度。为了保持高网孔密度，编织网丝的数量随支架直径而变化。3和4mm支架由72根网线组成，而5mm支架由96根网丝组成。工艺改进的第二代产品SurpassStreamline血流导向装置（FD）于年获得CE批准，于年7月获得FDA上市前批准，并于年6月获得NMPA审批，以治疗未破裂的大型/巨大型囊性宽颈或梭形颅内动脉瘤。SurpassStreamlineFD的独特之处在于能够保持整个动脉瘤颈部稳定的孔密度，而与不受到血管直径变化的影响。由于使用CoCr编织网丝的数量更多，因此与其他同类CoCrFD（网丝更少）或者NitinolFD（强度更弱），SurpassStreamlineFD还具有更高的径向压力（慢性外扩张力），相比于其他FD，SurpassStreamlineFD植入打开更可靠，不会发生扭转（Twist）。
SurpassStreamlineFD预装在输送微导管内部，其远端外径为3.7F，近端外径为3.9F。这个OTW系统的优势在于：（1）保护支架免受扭转力，从而降低植入过程中支架发生twist的风险；（2）系统可以推挤（load）增加压力使支架打开更好并实现良好的贴壁（3）在整个动脉瘤始终维持0.英寸导丝通路，FD输送更加稳定可控，可以远近端调整，可释放/可回收/可取出的支架系统。然而，OTW系统的缺点是跟踪到位更难，特别是在迂曲的血管中。因此我们推荐构建稳定的通路系统：包括长鞘和中间导管。术者现在都使用三轴系统，在Infinity长鞘的支撑下，将CAT5置于动脉瘤远端，然后通过CAT5输送SurpassStreamlineFD系统。使用XT-27微导管可以帮助减少窗台效应，它引导CAT5中间导管可改善通过性，顺利将CAT5置于动脉瘤远端。
SurpassStreamlineFD是第二个在美国获得上市前批准的血流导向装置。FDA根据SCENT研究性器械豁免试验的临床结果批准了该器械。SCENT试验旨在评估SurpassStreamlineFD在治疗未破裂大型/巨大型ICA动脉瘤患者中的安全性和有效性。该研究证明了单一支架治疗的有效性（SCENT研究中SurpassStreamline治疗大型/巨大型动脉瘤平均使用1.1个FDs，而PUFS研究中Pipeline平均使用3个），同时SCENT研究入组的患者难度更大（包括具有挑战性后交通动脉瘤，PUFS研究不含该部位的动脉瘤）。SurpassStreamlineFD的技术成功率达到97.8％，主要有效性终点达到62.8％，有效性终点定义为完全闭塞、无明显载瘤动脉狭窄，且12个月随访无再治疗。几乎90％的患者没有任何神经系统事件和/或死亡。SCENT试验中的有效性数据与其他血流导向装置研究以及DeVries等人进行的Surpass（第一代）的国际临床研究一致。在他们的单中心研究中，也证明了单支架疗效，6个月时完全闭塞94％。
SurpassStreamline新型密网支架的五大特点：1.打开自信:更强径向力，抗扭转打折径向压力强，抗迂曲抵抗强2.导流卓越:更多网丝，更大网孔密度3.选型简易:贴壁性能好，直径适配范围更大4.桥接更少:短缩少，一根密网支架广覆盖
5.收放轻巧:CAT5内精准定位与释放，轻松回收
专栏主编
刘爱华
主任医师教授博导
北京市神经介入工程技术中心副主任
医院神经介入中心党支部书记
中国卒中学会神经介入分会党建书记兼秘书长
中国青年科技工作者协会生物医药秘书长
中国医药生物技术协会医工结合分会副会长
中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员
北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员
获中国医药卫生科技创新人物、王忠诚中国神经外科青年医师奖，入选“北京登峰团队”、“北京高层次人才”、“北京学科骨干”、“北京科技新星”等，脑血管病研究先后获省部级奖6项，已发表学术论文篇（包括Neurology、Stroke等SCI论文63篇），已获国家专利5项，培养硕士生14名，博士生5名。
神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方
