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专家简介
徐晓彤，女，医学硕士，年毕业于首都医科大学临床医学系，现为首都医科医院神经病学中心介入神经病学科副主任医师，主要从事缺血性脑血管病的诊断与治疗。年开始从事TCD与脑动脉狭窄的相关工作，发表过多篇关于缺血性脑血管病支架成形术及TCD检查的相关论文，参与多项关于颅内外支架成形术的国家课题研究工作。其中“国人颅内动脉狭窄现状与支架成形术的关键技术和临床应用”年获中华医学科技奖二等奖。
科技发展到现在，技术成功率在各家中心应该都在90%以上而临床成功率（并发症的发生少，病人通过手术的获益）却差别很大。医院，除了术前多学科的评估外，小小的TCD也有着重要的作用。除了术前对侧枝、狭窄、锁骨下动脉盗血程度的评价，术中栓子的监测，更多的是术后对并发症的监测。今天想向大家介绍一下TCD独特的对颈外动脉-眼动脉-颈内动脉侧枝的评价，举几个例子，大家一起讨论。
基础知识回顾
Slide3.TCD常备2兆和4兆的探头。TCD通过特定的检测部位获得被检血管的血流动力学情况，这些检测部位是一些易于超声波穿透的位置，称之为“声窗”。如图所示，2兆探头常用的声窗有颞窗、枕窗、眼窗、下颌下窗，检测颅内各段血管；4兆探头可以用来检测所有的表浅血管，最常用于颈部以检测颈总动脉、颈内动脉起始段、颈外动脉、锁骨下动脉、椎动脉的颅外段；也可用于耳后的枕动脉、内眦的滑车上动脉、四肢血管如桡、股、腘、胫前、足背动脉等血管的检测。
如图所示，灰色部分为TCD可以检测的颅外动脉，红色部分为TCD可以检测的颅内动脉。
TCD检测到的血流转化为频谱实时显示，频谱的形态、振幅的高低以及音频的变化反应了脑动脉的生理和病理状态，通过对多普勒频谱的分析，可以评估被检血管的血流动力学状况。
其它参与频谱分析的参数有：检测深度、血流方向、血流速度、搏动指数、频谱形态等等。其它参与频谱分析的参数有：检测深度、血流方向、血流速度、搏动指数、频谱形态等等。
频谱周边代表的是在该心动周期某一时刻最快的血流速度，基线处则代表血流速度为零。
正常TCD频谱表现为亮色集中在周边并有蓝色“频窗”的规律层流频谱。见本张幻灯最上方频谱中红箭所指；
中间和下面两幅图是异常的频谱，以中间为重，通常在血管最狭窄处探及此时的频窗消失；
正常脑动脉具有清晰、柔和的多普勒声频，随心脏收缩与舒张的周期变化出现强弱音频改变，每条血管都有自己特定的音频；
当正常的流体动力学发生病理改变时，声频也随之改变。血管狭窄时血流声频高尖而粗糙，其内可以混杂有低钝的紊乱声频或哮鸣样、高调“乐性杂音”，于频谱基线上下方可见索条状高强度信号。例图中展示了几种“乐性杂音”的表现形式。
基于此，可爱的栓子就有了专有的表现
频谱上亮亮的短线就是栓子
Slide8.对TCD动脉血流频谱的分析需综合各个参数来完成。综合检测深度、血流方向、频谱形态可以帮助操作者识别脑血管；综合检测深度、血流速度、搏动指数、频谱形态、声频的变化有助于识别脑血管狭窄及粗略的估计狭窄程度及狭窄长度；而血流方向的改变往往提示着病理性侧枝循环的开放；对微栓子的检测有助于判定栓子来源，根据栓子的数量以及出现频率的不同，可以间接提示斑块的稳定性。
其次TCD有一些辅助检查的手法-压迫试验可以帮助检查者识别血管、判断Willis环完整性、评价侧枝代偿建立与否，通常包括颈动脉压迫或叩击试验、寰椎叩击试验、颈外动脉压迫试验。其中寰椎叩击试验主要用来识别椎动脉以及区分左右椎动脉，颈外动脉压迫试验主要用于对滑车上动脉、眼动脉检测时判定颅内外侧枝通路是否建立，颈动脉压迫试验用于经颞窗探查时识别血管、判断前后交通动脉是否存在或开放。
辅助颈外动脉分支压迫试验的眼动脉、滑车上动脉的检测对TCD来说轻而易举，但是作用大大，对于颈内动脉起始段存在动脉粥样硬化性狭窄的患者来说，压颈试验可能引起卒中事件的发生，实施时需格外小心谨慎。
滑车上动脉是眼动脉的终末支，出眶后向内上走行，向额部皮肤、肌肉供血，同时发出很多细小分支与双侧面动脉、颞浅动脉的面横支及额支，还有对侧滑车上动脉有着广泛的吻合。当颈内动脉狭窄时，颈外动脉就是通过这些吻合支经滑车上动脉、眼动脉向颈内动脉代偿供血的，因此对它的探查有着重要的临床意义。
STrA为颅外血管呈高阻力型频谱，多数情况下血流方向朝向探头，压迫颈外动脉分支后血流速度会增快，频谱呈尖状；
增快意味这颈外与颈内之间有吻合支存在换句话说，就是眼动脉侧枝通路存在，但没开放，因为没有狭窄不需要开放；
当颈内动脉发出眼动脉之前存在重度狭窄时，这条代偿通路就会开放，频谱形态发生改变。
方向翻转，尖状消失，曲线变得像馒头一样；
同时，再压迫颈外动脉分支时，血流速度会减慢，甚至下降至零。
交叉手检测:右手持探头位于左眼内眦,左手可压迫面动脉、颞浅动脉体表压迫点；
下面附上病例,先从简单评价说起：
头颅CT提示脑内多发梗死灶，CTA示：右侧颈内动脉破裂孔段重度狭窄；
DSA提示右颈内动脉C3段重度狭窄；
灌注CT提示右侧基底节区、右侧颞、頂、枕叶大片低灌注区；
该患者为脑动脉症状性狭窄，且狭窄程度大于70%，有支架置入治疗指征，但考虑患者狭窄程度较重，手术风险较大，故决定采用先行球囊扩张，四周后再行支架置入的分期治疗方法。术中使用2.5×10mm球囊扩张狭窄处，扩张后狭窄程度明显减轻。
对于颈内动脉C2-5段的狭窄，TCD无法直接探及，通常通过检测同侧颈内动脉终末端、大脑中动脉、大脑前动脉以及滑车上动脉、眼动脉的血流速度及方向、搏动指数来间接的判断其狭窄程度；
这张幻灯上面一排是滑车上动脉手术前后的变化，下面一排是同侧大脑中动脉的血流频谱；
该患者术前的TCD检查提示右大脑中动脉血流低平、峰钝，收缩期峰值血流速度仅34cm/s、搏动指数减低，PI=0.46；同侧的滑车上动脉血流频谱颅内化，血流方向逆转，提示着右颈外动脉经右眼动脉向右颈内动脉侧枝通路的建立；
球囊扩张术后1天的TCD可以看到右大脑中动脉血流速度较术前明显增快，收缩期峰值血流速度85cm/s、搏动指数增高，PI=0.66；同侧的滑车上动脉血流频谱双向，提示着右颈外动脉经右眼动脉向右颈内动脉的侧枝通路正在逐步关闭，也就是说右颈内动脉C3段的狭窄程度减轻了；
一个月后，患者再次来院行支架置入术，术前，我们再次进行了TCD的检测。右大脑中动脉收缩期峰值血流速度76cm/s、搏动指数PI=0.84，同侧的滑车上动脉血流正向，频谱高阻型、颅外化，提示着右颈外动脉经右眼动脉向右颈内动脉的侧枝通路关闭，右颈内动脉C3段的狭窄程度较球扩后进一步减轻；
TCD检查结果提示目前患者的右颈内动脉C3段狭窄程度不重，考虑不一定需要支架置入手术，继续口服药物治疗即可。为了求证，我们做了造影。
造影证实了狭窄程度进一步减轻
患者男性，55岁，发作性言语不清伴右侧口角歪斜入院查DSA提示LC4/LC7串联重度狭窄，既往有糖尿病、冠心病病史以及长期大量吸烟、饮酒史。神经系统查体无阳性体征，NIHSS评分为0分。分别行LC7/LC4支架置入术，术后狭窄程度明显减轻。
术后第4天TCD检查发现左大脑中动脉血流低平，搏动指数减低，同侧眼动脉血流双向，频谱颅内化，提示左颈外动脉经左眼动脉向左颈内动脉侧枝代偿通路开放，意味着左颈内动脉C2-C5段存在重度狭窄或闭塞，考虑支架内亚急性血栓形成；
告知临床医生，但遗憾的是由于患者仍卧床，无明显不适症状，故未引起临床医生应有的
