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病例夹差之毫厘,谬以千里2例抽吸病例 [复制链接]

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今天神介资讯“病例夹”为大家分医院的吴宁主治医院的易婷玉、陈文伙教授带来的“差之毫厘,谬以千里——2例抽吸病例的思考”,欢迎阅读。

自从(MRCLEAN,ESCAPE,SWIFTPRIME,EXTEND-IA,REVASCAT)五大临床试验结果公布以来,血管内机械取栓已成为急性大血管闭塞时间窗内的主流治疗方式。就取栓技术而言,可分为支架取栓技术及抽吸导管直接抽吸取栓技术。此次我们就本中心开展的2例抽吸取栓病例进行分享并附上学习体会。

病例1

病例简介

患者信息:患者女性,55岁。

主诉:因“右侧肢体无力3小时”入院。

查体:NIHSS评分21分。神志嗜睡,混合型失语,双眼左侧凝视,右侧鼻唇沟浅,右侧肢体肌力0级,右侧病理征阳性。心电图:心房颤动。

既往史:二尖瓣关闭不全并机械瓣换瓣术后、心房颤动、慢性心功能不全。近期服用华法林2.5mg/qd,近1天停药。

术前影像

术前CT

已可见左侧大脑半球基底节、额顶颞叶梗死灶;ASPECT评分2分。

术前CTA

A、B.动脉早期;C、D.动脉晚期。A.水平位,B.冠状位提示大脑中动脉远端闭塞,C.冠状位提示代偿血流逆流,如圈圈所示,D.矢状位提示上干仍未见显影,如椭圆形所示,提示大脑中动脉的血流代偿主要来自大脑后动脉可能或者血栓累及上干,E、F.提示颈动脉路径相对迂曲,尤其是眼动脉段成角较大。

CTP:梗死核心27ml,半暗带73ml,Ratio2.7。

手术策略

患者有明确的心房颤动及心脏瓣膜病史,二尖瓣机械瓣置换术后。发病时间短、症状重,短时间内左侧大脑半球即出现低密度病灶,提示血管代偿条件较差。其发病机制基本可明确心源性栓塞。CTP评估核心梗死体积27ml,缺血半暗带73ml,Ratio2.7,核心梗死体积不大,有明确的血管内介入治疗指征,CTA提示左侧大脑中动脉远端闭塞,晚期可见代偿,血栓长度似乎不长,采用抽吸管接触抽吸的Adapt技术开通血管应该是速度最快的,拟采用中天0.的抽吸导管进行抽吸。

术前DSA

A、B.侧位;C正位提示左侧大脑中动脉远端闭塞,大脑中、前动脉通过脑膜支部分代偿,但代偿差。

手术过程

中天0.-cm的抽吸导管在微导管微导丝辅助下顺利到达大脑中动脉,抽吸导管送至大脑中动脉中段时就抽负压抽吸装置,在负压抽吸情况下抽吸导管然后缓慢前血栓靠近,在拐弯前停住,并撤出微导丝微导管后继续抽吸3分钟左右后缓慢将抽吸导管后撤至抽吸导管回血通畅。

第一次抽吸后,未完全取出血栓,手推冒烟示左侧大脑中主干远端可见显影,但未见远端分支,考虑血栓异位至远端。

采用Solitaire4-20支架取栓进行补救,A支架第一次到位情况,支架释放于下干的一个分支,可见上干及下干另一分支有血栓,如箭所示,B第二次支架到位情况,支架释放于下干的另一个分支,支架释放所在的血管未见显影,支架mark如圈圈所示,C第三支架到位情况,支架释放于上干,血栓位于上干分叉部,如圈圈所示,下干另一支经过1次支架取栓后仍有残留血栓位于分支部,如箭头所示,D经过3次支架取栓后,eTICI分级达2c,第二支架取栓后复通的下干分支远端血流又变慢,如箭头所示。

术后造影

术后予脱水降颅压处理,术后DWI提示左侧大脑半球多发脑梗死伴有渗血。

病例2

病例简介

患者信息:陈**,女,74岁。主诉:突发言语不利及口角歪斜3小时余。查体:NIHSS评分3分。神志清楚,部分运动失语,左侧中枢性面舌瘫痪,无凝视,四肢肌力5级,双侧病理征阴性。既往史:心动过缓5年,未予特殊处理。术前头颅CT

头颅CT未见出血灶,ASPECT评分10分。

A、B.动脉早期;C.动脉晚期,A水平位示左侧大脑中动脉M2闭塞;如箭头所示,B、C.矢状位提示上干闭塞,血栓位于分叉部,如圈圈所示。

CTP评估核心梗死体积1ml,缺血半暗带11ml,Ratio12。

该患者否认高血压、糖尿病病史,急诊床边心电图示:窦性心动过缓,最慢心率32次/分,频发房性期前收缩并一度房室传导阻滞,有心脏起搏器植入病史,发病机制考虑栓塞可能性大。

手术策略及方法

患者大脑中动脉M2段闭塞,发病机制为栓塞,可采用Adapt技术直接抽吸取栓,同时考虑血栓负荷量不大,小口径的抽吸导管即可满足要求,故选用0.Catelyst中间导管进行抽吸。选用内径较小的中间导管的另一好处是同时可以兼容使用8FBGC球囊导引导管,在球囊充盈阻断近端血流的同时进行抽吸,可以减少血栓异位的风险。

A.术前DSA侧位提示左侧大脑中动脉上干闭塞,血栓位于分部,如圈圈所示,B.0.的中间导管顺利到达上干进行抽吸,如箭头所示,C.充盈球囊导引导管将中间导管后撤至颈内动脉时血流通畅,D.抽吸一把复查DSA提示上干完全复通。

手术过程

术后患者因心率慢,予行心脏起搏器置入术,予复查CT及CTA,CTA提示左侧大脑中动脉血流通畅,术后予抗凝处理,症状恢复。NIHSS评分下降至0分。

术者体会

相较于支架取栓,抽吸导管直接抽吸取栓有以下优点:操作简单,开通时间短,出血率低,安全性高,病人耐受程度高。但存在的不足则是高级别循证学证据相对缺乏,抽吸不成功需要再次使用取栓支架开通,挽救性技术应用比率高。

首选抽吸的适应证:

1.颈内动脉末端大负荷血栓或远端栓塞

2.后循环,尤其是基底动脉尖栓塞

如何提高抽吸成功率的一些经验:

1.选择大口径的抽吸导管,尤其是进行大负荷血栓取栓时,抽吸导管的内径大小与成功率有直接关系。

2.选用通过性更好的抽吸导管(必要时抽吸导管塑性),当颈内动脉不是特别迂曲的时候,甚至可采用直接推送技术(Wireless),不需要通过微导丝、微导管,直接推送抽吸导管靠近血栓以提高效率。

3.抽吸导管头端位置应尽可能靠近血栓核心部位

4.开始抽吸的时机,应在抽吸导管接近闭塞处时应该启动负压,同时将抽吸导管插入血栓,一是能够吸出核心血栓在近端形成的继发血栓,二是避免推进抽吸导管时因外力挤压血栓造成远端异位栓塞。

5.选用球囊导引导管,阻断近端血流,减少抽吸过程中远端异位的风险,但需注意目前大部分中心只有9FBGC球囊导引导管可兼容6F常规的抽吸导管,8FBGC球囊导引导管只能兼容0.in以下的中间导管,而8FFlowgate2则可以兼容0.in以上的中间导管。

术者点评

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这是2个结局完全不相同的抽吸病例,也给我们带来深深的思考,如何最大程度确保抽吸成功:

(1)血栓的长度和负荷量:如果血栓负荷量过大,血栓长度过长,一把抽吸成功的概率相对较低,而一把抽吸失败则会造成血栓负荷减容,血栓变小,血栓会顺着血流方向向前迁移,最后造成抽吸管追着血栓跑;

(2)血流阻断:利用球囊导管阻断前向血流,防止后撤中间导管时留在管外的血栓因血流的冲击导致断裂再次飘向远方;

(3)适时启动负压,体外模拟发现中间导管向前靠近血栓的这个操作会导致抽吸导管挤血栓从而使血栓向前迁移,因此因靠近血栓即启动负荷可能会使血栓向前迁移的概率降低;

(4)抽吸管是否需要完全越过闭塞段?目前有一部分神经介入专家认为抽吸导管应完全越过闭塞段然后再后撤,但在体外模拟中,抽吸导管越过闭塞段这个过程并不是我们想像的血栓就被收纳在抽吸管内,而是不断被推向远方,就如同第1个病例,因此对于即将分叉或者拐弯的病例,在保持负压情况下抽吸导管靠近血栓后不要再往前推,防止血栓被挤向远方。

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术前CTA及CTP评估在急性缺血性脑血管病的救治中相当关键,有利于低NIHSS评分的高危患者的识别,如病例2。

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多时相CTA在脑梗死的急诊血管内治疗起到指导性作用。在动脉早期有利于病变性质的判断,有动脉晚期有利于病变侧代偿的评估,如病例2,动脉晚期我们可以清楚识别到血栓位于分叉部,而分叉部血栓可能支架取栓是不太合适的。

点评专家简介

陈文伙

医院

副主任医师,副教授,硕士生导师,神内脑血管病介入科主任。中国医师协会神经介入分会委员,医院学会介入神经病学专业委员会委员,中国脑防委缺血性脑血管病介入组委员,中国卒中学会脑静脉病变分会委员,福建省神经病学学会介入学组副组长。以第一作者发表论文10余篇,其中以第一作者或通讯作者发表SCI11篇。

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