作者：刘恋刘鹏封浑*贺红卫
单位：医院（*广医院）
病例
病史简介
卢XX，女，36岁
主诉：检查发现颅内动脉瘤10余天
现病史：患者10医院行MRA及CTA检查发现“左侧大脑后动脉P1段动脉瘤”，无头痛、头晕，无视力下降、复视等；为治疗动脉瘤，经门诊以收住院。
既往史、个人史、家族史：无特殊。
体格检查
T36.3℃，P74次／分,R18次／分,Bp／74mmHg，心、肺、腹查体未见异常，双侧股动脉搏动正常；神经系统查体：未见阳性体征
辅助检查
（-04-08外院）头CT：鞍区类圆形等密度影。
（-04-13外院）头CTA：左侧大脑后动脉P1段动脉瘤。
（-04-18，医院）血常规、尿常规、凝血、生化：未见异常；乙肝五项：HBsAb（+）、HBeAg（+）、HBcAb（+）；HCV（-）、HIV（-）、AntiTP（-）。
（-04-18，医院）胸片、心电图：未见异常。
讨论：
从二维动态造影，我们可以判断该动脉瘤为夹层动脉瘤。对于大脑后动脉夹层动脉瘤，可以有几种治疗方式，即载瘤动脉闭塞术、普通支架结合弹簧圈栓塞以及Pipeline血管重建。对于该患者来说，由于动脉瘤位于P1段，载瘤动脉闭塞术需要闭塞动脉瘤近端一段血管，所以很可能影响P1段的穿支造成症状，而由于动脉瘤近心端和远心端的血管都存在一定程度的狭窄，而且动脉瘤附近的血管走行角度较大，风险高，所以当时也未予以考虑血流导向装置置入。普通支架结合弹簧圈，虽然有远期复发之虞，也仍是该患者最优的选择。
诊断：
左侧大脑后动脉P1动脉瘤
术前用药：
拜阿司匹林mgqd（5天），波立维75mgqd（5天）
学术预案：
手术方式：左侧大脑后动脉P1段动脉瘤支架结合弹簧圈栓塞术
手术指征：检查发现颅内动脉瘤，存在破裂风险
手术风险：
血管痉挛
动脉瘤破裂出血
载瘤动脉闭塞
栓塞事件
弹簧圈逃逸
支架移位
手术材料：
手术过程：
应用三维造影选取合适工作角度，做路径图。通过路径图，我们似乎比普通造影和三维造影更加清楚的明确流入道和流出道。本来以为导丝会非常难以通过动脉瘤，结果微导丝和支架导管通过动脉瘤不是十分困难
Select-plus微导管通过后，然后将Echelon-10微导管头端置于动脉瘤内填入弹簧圈一枚，然后开始释放Enterprise-2支架（4.0*30mm）。支架头端位于P1-P2交界，近心端位于基底动脉中上段，打开良好
继续填入弹簧圈，共18枚，至动脉瘤完全不显影
术者思考：
大脑后动脉夹层动脉瘤，有三种治疗方式
支架结合弹簧圈，安全有效，但是，总体复发率较高
载瘤动脉闭塞术，安全可靠，但是有明显的局限性，接近P1段近端或者基底动脉顶端的动脉瘤应用此方法，有穿支闭塞之虞
Pipeline应用于大脑后动脉夹层，目前有一些病例序列的报告，效果不错，但是仍然缺乏长期随访，而且对于大动脉瘤，担心密网支架释放后由于血流动力学扰动，支架后动脉瘤破裂风险也存在的
基于以上理由，我们选择了比较折中的支架结合弹簧圈技术。不过，密网支架应该也是值得尝试的一个举措。后附两篇文献。
文献参考
神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方
