前言
前循环急性大血管闭塞性卒中患者血管内治疗的有效性已被多项大型临床试验证实；双侧大脑中动脉同时闭塞病例，临床罕见；如何选择开通顺序，对患者的预后至关重要。本病例结合术前CT、DWI、FLAIR、MRA，以及术中对比剂的血流动力学变化，制定开通策略。
急性缺血性卒中病例展播
病史介绍
女，75岁。
发病时间：年1月25日11时
主诉：突发意识障碍4小时。
既往史：冠状动脉粥样硬化性心脏病，心房纤颤未服用抗凝药物。
个人史：无吸烟、饮酒史。
过敏史：青霉素、链霉素及其他多种药物过敏史。
专科查体
中度昏迷，双侧瞳孔直径3mm,光反射迟钝，双眼无明显凝视，右侧肢体强痛刺激可见躲避，左侧肢体痛刺激无反应，四肢肌张力偏高，左侧为著；四肢腱反射活跃，双侧巴氏征阳性。
评分：NIHSS评分35分，MRDWI-ASPECTS评分8分；起病前mRS评分0分。
术前辅检
生化：Cr95umol/l，肝功能、电解质、心酶等正常；血常规正常。
凝血功能：INR1.08、D-二聚体0.97mg/L。
心电图：快速房颤。
头颅CT：左侧大脑中动脉处条状高密度影原因待查，暂不排除致密动脉征；
头颅MR：双侧基底节区、额叶缺血、腔梗灶，右侧额颞顶叶、岛叶脑梗死？
DWI：右侧额颞顶叶、岛叶及左侧基底节区急性脑梗死；
MRA：左侧颈内动脉大脑中动脉未见显影，原因待查；右侧大脑中动脉未见显影，原因待查；
年1月25日术前CT（上）及术前4小时DWI（下）术前T2FLAIR及MRA术前诊断
大脑动脉闭塞脑梗死（定位：右侧额颞顶叶、岛叶及左侧基底节区；定性：缺血性；TOAST分型：心源性栓塞）
右侧大脑中动脉闭塞（M1段）
左侧颈内动脉闭塞？
心房纤颤
计划手术方式
脑血管造影+右侧大脑中动脉取栓术+左侧颈内动脉取栓术
麻醉方式：全麻
发病4小时40分钟开始手术
穿刺成功时间：年1月25日15时45分
使用器械
8F鞘8F导引导管
Rebar-27微导管
Synchro微导丝
支架：通桥蛟龙支架4.0×20mm
抽吸导管：通桥银蛇抽吸导管6F×cm
手术过程
右侧颈内动脉造影显示：双侧大脑中动脉M1段闭塞。
术中微导管确认真腔后，支架到位，M1远端释放，右侧颈内动脉造影显示右侧大脑中动脉上干闭塞再通，存在串联原位狭窄；下干开口处，可见新鲜血栓。
回收支架，蓝色光圈为右侧MCA取出血栓。
微导管内推注尿激酶及替罗非班后再次造影，下干仍未显影。
取栓前右侧颈内动脉造影
取栓后右侧颈内动脉造影
权衡后，决定先不管右侧下干，先开通左侧大脑中动脉。
微导管确认真腔及血栓位置后，释放支架。
负压下回收支架后，右侧颈内动脉造影，onepass！
蓝色光圈内为左侧大脑中动脉取出血栓。
左侧斜位颈内动脉造影
惊喜连连，回头准备处理右侧大脑中动脉下干时，右侧颈内动脉造影，显示下干血管已再通！
取栓前后对比。
术后24小时复查头颅CT
左侧MCA供血区，水肿少于预期
术后评估
术后24小时：NIHSS评分35分。
术后1周：NIHSS评分35分，mRS评分5分。
遗憾的是，患者目前仍未完全转醒，目前患者在我科行神经康复治疗。
医院绿色通道时间节点讨论：
01
结合术前多模影像判断，右侧大脑中动脉先于左侧闭塞，故优先开通右侧大脑中动脉；而依据术中对比剂的血流动力学变化，判断左侧大脑中动脉为急性闭塞而非慢闭；幸而未放弃左侧MCA的开通。
02
术中证实，右侧大脑中动脉为重度狭窄，小血栓闭塞；左侧大脑中动脉为大负荷血栓；术后笔者查阅资料，并未明确双侧同时闭塞的明确机制；推测是否存在，急性脑栓塞后，患者出现快速房颤，进而增加血栓脱落几率，从而导致双侧MCA同时闭塞的低概率事件。
03
至于，右侧大脑中动脉下干的“无拉自通”，考虑动脉溶栓药物的效果及血液复流的馈赠。
蛟龙支架设计特点：
蛟龙取栓支架作为国产取栓支架，在设计上具有其独特的特点，在经典的卷曲式设计的基础上，加入了S形侧边螺旋上升结构，该项发明专利技术使支架夹持血栓能力更强，上市前临床试验也证实了其安全有效性；
银蛇导管设计特点：
银蛇颅内支持导管通过性强，头端镍钛螺旋+不锈钢编织结构具有更好的抗扁性，且头部鱼嘴设计较少对血管壁的损伤，更加安全，同时加强的弓部支撑设计能提供更强稳定性和支撑力。
科室介绍
胡殿波
叶方斌
医院脑神经医学部神经内科是孝感市重点专科，是国家卫健委授牌“医院”及“卒中防治中心”、医院“神经专科联盟成员单位”、医院卒中云桥救治联盟理事单位、中部神经系统疾病医疗共享平台理事单位及中国微循环学会神经变性专业委员会神经变性病联盟成员单位初级中心。目前拥有医护33名，其中主任医师2名、副主任医师4名、主治医师3名、住院医师5名、专业康复治疗师2名，护理17人。1人为湖北省有突出贡献的中青年专家、享受国务院政府特殊津贴。孝感市神经内科学会副主任委员1人、常委1人、委员2人。多人次担任省级学会委员。
目前开放床位58张，先后开展了EEG、TCD发泡试验、EMG、DSA脑血管造影、动脉溶栓、颈内外动脉支架植入术、微创颅内血肿清除术、急性脑梗死超早期静脉溶栓及动脉桥接取栓、颅内动脉瘤介入栓塞、脑卒中早期床边康复等多项新技术，设有独立神经电生理室，科室在孝感地区率先成功引进了DantelKEYPOINT.NET肌电图及NicoletEEG32脑电图，成功开展神经电生理检查；在孝感地区率先引进了眼震视图提高眩晕诊断的准确性。科室每年均有新技术新业务开展，参与国家级课题一项，独立完成一项省级课题及一项部级课题，并有多项科研项目在研。
科室以“护佑健康，精益求精”的服务理念，在未来的发展中坚持“精勤、开拓、博爱、奉献”的精神，为“建设成为让人民满意、政府放心的一流区域医疗健康中心”而不懈奋斗！
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