常用的先进颅脑手术入路：颅颈交界区的远外侧与极远外侧入路
作者：KristineDziurzynski，KrishnaB.Satyan，johnnyDelashaw
导言和背景替代方法
后部中线入路。
外侧枕下入路。
经口入路。
扩大上颌切开入路。
目的
提供脑干和上颈部腹侧和腹外侧病变的切线位观。
优点
该入路联合椎动脉(VA)的控制和游离,使脑干前部显露更清晰,从而有利于手术的安全性和完全性。
可暴露斜坡下1/3、枕骨大孔和上颈椎。
极远外侧入路减少了对脑干、小脑和上颈髓的牵拉,可显露下斜坡和枕骨大孔前方。
适应证
中轴骨疾病:寰枢椎旋转半脱位或寰枕脱位、成骨不全症。
硬膜内疾病:枕骨大孔脑膜瘤、表皮样肿瘤、胶质瘤、神经管原肠囊肿、神经鞘瘤、神经纤维瘤和血管母细胞瘤。
硬膜外疾病:脊索瘤、软骨瘤、软骨肉瘤、骨纤维发育不良、动脉瘤样骨囊肿、嗜酸性肉芽肿、尤文肉瘤、成骨细胞瘤、浆细胞瘤、先天性骨质畸形和孤立的转移瘤。
血管疾病:椎基底动脉系统动脉瘤、脑干海绵状血管瘤或动静脉畸形、延─颈连接处的硬脑膜动静脉瘘。
炎症疾病:类风湿性关节炎。
禁忌证
齿状突位于或移位至颈静脉球上方的病例,例如因扁平颅底、成骨不全或类风湿性关节炎所致的先天性颅底凹陷(在这些病例中,须采用前正中入路,如前方上颌切开,其改良术式,如单侧或双侧开颅上颌切开术)。
小肿瘤局限于中线或仅有少量侧方延伸的肿瘤可以通过前方中线入路较好地处理(如经鼻或经口内镜手术)。
预期寿命小于3~6个月的患者或有内科合并症禁忌手术的患者。
手术细节和准备术前计划和特殊设备
全面的神经检查包括下组脑神经功能。
放射学检查、平片和屈伸位计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、磁共振血管成像(MRA)、计算机断层血管成像(CTA)或常规脑血管造影。
在颈部畸形或不稳定的情况下,纤维镜下经鼻气管插管至关重要。
术前中心静脉和动脉置管。
摆置患者体位之前行腰穿脑脊液引流(用于硬膜内病变)。
术中神经生理学监测,如感觉诱发电位、直接运动功能和后组脑神经监测在摆置体位和手术中都非常有用。
其他手术辅助设备包括:无框立体定向神经导航、Mayfield三点固定头架、术中显微镜和显微剥离子、自动牵开器和吸引调节器。
专家建议
深入了解颅椎交界处的解剖结构和VA的走行对于避免灾难性的并发症是至关重要的。
病变的大小、方向和扩展范围决定采取何种远外侧入路的改良术式(经髁、髁上和髁旁入路),或者需要联合入路。
手术的关键步骤
患者取侧腹卧位,头部固定于Mayfield支架。头部向病变对侧屈曲约30o,向前屈曲使颏部距胸骨1mm。
切口起自乳突,在胸锁乳突肌背侧呈弧形下降至C4水平(图14.1)。在极外侧入路,切口从耳后外耳道水平开始,向内向下延伸至C4水平,然后向前弯曲至胸锁乳突肌前缘。
图14.1切口和骨窗及替代切口的轮廓。
逐层切开皮下组织、肌肉筋膜和脂肪层,深面为背肌,包括夹肌、半脊肌、头长肌、肩胛提肌和斜角肌。切开分离这些肌肉:从其外侧附着处离断每块肌肉,将它们向内侧和向下方移位,显露C1横突和更低的颈椎侧块。极外侧入路与远侧入路肌肉的暴露和游离方式不同。
暴露同侧的C2椎板后弓后,可见VA与其周围的静脉丛,位于C1后弓外侧的动脉沟内,C2神经根腹侧,下斜肌下缘尾侧(图14.2)
图14.2肌肉切开,暴露枕下三角,可见椎动脉。S0M,上斜肌;IOM,下斜肌;LS,肩胛提肌;SC,头夹肌;C,颈椎;SCM,胸锁乳突肌;TP,C1横突;SM,半棘肌;RM,大直肌;Rm;小直肌;VA,椎动脉;LC,头最长肌;aN,动脉和神经。
用高速钻沿枕骨大孔做一个1cm大小的枕下骨窗,骨窗要靠外侧直至枕髁,这一点非常重要。保护VA,磨除枕髁后部。枕髁切除的范围取决于病变的确切位置(腹侧或腹外侧)、大小、病变性质、枕骨大孔的形状,以及VA与病变的关系。
在极远外侧入路,行乳突部分切除和乙状窦表面骨质切除,然后于乙状窦后约3cm做小骨窗。枕髁后部切除至颈静脉球。颈静脉结节是舌下神经管上方的骨性凸起,构成颈静脉孔的内侧边界。磨除朝向颈静脉球一侧的骨质孤立舌下神经管。要注意副神经的脊髓部分在进入颈静脉孔之前跨颈静脉结节走行。磨除颈静脉结节,再从硬脑膜上分离切除残余的骨质,最大限度地显露于脑干的腹侧。此外,用这种方法磨除C1和C2关节面。
用高速钻或咬骨钳切除C1后弓,磨开C1横突孔,骨膜下剥离椎板和侧块,把VA从C1动脉沟中分离出来,游离至硬脑膜入口处。
游离VA和骨质切除满意后,曲线形打开硬脑膜(图14.3)。用缝线牵开硬膜边缘,辨认神经血管结构(图14.4)。动脉可向后方移位并从病变上分离。病变切除后,硬脑膜很少能水密缝合,因此,可能使用硬脑膜移植物(骨膜或筋膜),硬膜缺损覆以氧化纤维素(Sur-gicel,JohnsonJohnson,NewBrunswick,NJ)和纤维蛋白胶(Tisseel,Baxter,Deerfie1d,IL)。
图14.3(A)远外侧和极远外侧入路的骨质切除和暴露的范围。A,乳突和颞骨鳞部;B,颞骨岩部;C,枕骨;D,髁窝。1.枕骨基底部;2.椎动脉;3.枕髁;4.颈动脉管;5.外耳道。(B)游离椎动脉。SS,乙状窦;JB,颈静脉球;V3,椎动脉第3段;V4,椎动脉第4段。
图14.4向后游离椎动脉和磨除枕髁以暴露脑干前方结构,包括基底动脉和椎动脉。CN,脑神经;OC,枕髁;TS,横窦;JT,颈静脉结节;BA,基底动脉;SS,乙状窦;VA,椎动脉。
规避/损伤/风险
预防脑脊液瘘和术后假性脑膜膨出:原位缝合或联合硬膜修补水密闭合硬膜,同时要仔细缝合肌肉和皮肤。在上项线预留一条肌肉"袖",可减少术后皮下积液的发生。
在C1横突附近分离时,必须牢记副神经的走行。
使用氧化纤维素止血纱布压迫通常可以控制髁导静脉出血。
对于枕窦、边缘窦和脑膜后动脉的硬脑膜出血,使用止血夹和双极烧灼多可控制。持续出血的情况下,用4-0尼龙(Nurolon,Ethicon,Somerville,NJ)缝合结扎可有效控制。
在极远侧入路,损伤风险最大的结构是Ⅸ-Ⅻ脑神经。
抢救与补救
在处理脊索瘤、软骨肉瘤和一些大的颈静脉球瘤等硬膜外肿瘤时,彻底切除需要磨除整个髁突,并经常进入颈静脉球和孔,有脑脊液漏(关颅不当)、后组脑神经功能障碍和解剖不稳(需枕颈融合)的风险。
在脊索瘤和软骨肉瘤,用金刚石磨钻磨除受累的骨质。
结果和术后过程术后注意事项
由于原发疾病或由于骨质切除后医源性因素所致的关节不稳定,可能需要进行融合和固定。
关节不稳时,可用自体髂骨行单侧枕颈融合固定。移植骨通常沿着下枕骨的背外侧部至第一个完整的侧块(通常为C3),由钛板固定。然后,将海绵状的碎骨片置于下方以增强融合。
术后护理
骨融合后,头圈式夹固定是必不可少的。
患者常保留气管插管,直至可以完全评估后组脑神经功能。
在发生延髓或后组脑神经功能障碍的情况下,经皮胃造口和(或)气管切开可能需要保留几周时间。
为预防假性脑膜膨出和脑脊液漏,术后行腰椎引流设置在10~15mL/h,保留4~5天。
并发症
椎动脉损伤:应尝试直接修复。如果对侧VA供血不足或缺失,使用隐静脉移植行端-端原位吻合可能是必要的。
椎静脉丛是手术中潜在并发症的来源。
神经根牵拉或动脉损伤可造成神经功能障碍。
静脉回流障碍引起的迟发性脊髓脑干症状。
可导致脑膜炎和假性脑膜膨出的脑脊液漏:考虑放置腰椎引流管。
拉伤后产生的C2神经根神经失用症,导致孤立性后部疼痛和麻木。
原发骨病或广泛骨质切除导致的颅颈部不稳的风险。
参考文献——略既往回顾
常用的先进颅脑手术入路：翼点入路
常用的先进颅脑手术入路：单额和双额开颅术
常用的先进颅脑手术入路：颞下入路
常用的先进颅脑手术入路：眉弓入路
常用的先进颅脑手术入路：乙状窦后入路
常用的先进颅脑手术入路：改良的单骨瓣眶颧开颅术
常用的先进颅脑手术入路：枕下外侧开颅术
本文节选自以下最新神外专著购买扫码长按
