医院高之宪教授丘脑胶质瘤 [复制链接]

医院-高之宪教授-丘脑胶质瘤的手术及相关治疗

首都医科医院神经外科主任医师、教授。长期从事神经外科临床工作（年-至今），并从师于我国著名神经外科王忠诚院士，致力于颅内肿瘤的诊断与治疗。在颅内肿瘤手术治疗方面有丰富的临床经验，完成了大量的复杂手术，包括鞍区肿瘤，海绵窦区肿瘤，颅底肿瘤，各部位大脑半球胶质瘤，各部位脑膜瘤。在胶质瘤的手术治疗中对岛叶、底节区、丘脑部位肿瘤完成肿瘤影像学意义全切除，并最大程度保留神经功能。擅长对鞍区及海绵窦区肿瘤的手术治疗，对垂体大腺瘤采取不同的手术入路切除肿瘤，尽可能做到肿瘤全切除。对颅咽管瘤完成肿瘤全切除并保护下丘脑功能，手术后病人并发症轻微，手术效果满意。对于海绵窦区肿瘤，熟悉该区域正常及病理解剖，完成了该部位复杂的肿瘤手术，并有效保护海绵窦区的神经功能。

我们今天分享的主题是丘脑胶质瘤的手术及相关治疗，首先关于丘脑胶质瘤的一般情况，麻烦高老师帮我们做下介绍。

丘脑胶质瘤是神经外科脑肿瘤里比较困难的一个治疗问题。丘脑介于大脑半球和脑干之间，也叫间脑。位置深在，而且它的功能承接了大脑半球和脑干中间的过程。因为它是脑组织的一部分，所以也会得肿瘤，就是说所有的脑组织，大脑半球、小脑半球、脑干，包括丘脑都是会长肿瘤的。长了肿瘤以后，就会产生一些症状，然后病人来就诊。因为现在影像学发展的很好，做磁共振后医生就会看见患者在丘脑部位有占位表现，那么他就是出现肿瘤了。

关于丘脑肿瘤，我们统计过，大概将近90%都是胶质瘤，就是神经上皮肿瘤，还有一部分别的肿瘤，比如说转移瘤、其至有淋巴瘤，或者不是神经上皮的肿瘤。丘脑胶质瘤另一个特点是高恶性程度的胶质瘤占了很大的比例，应该是占75%左右。

病人生病以后，由于肿瘤侵犯的位置不同，所以在临床上的表现也是不一样的。有的时候，病人记忆力下降、反应迟钝。有的时候，家属发现病人反应淡漠了；还有一部分病人会产生颅高压的症状，表现有头疼、呕吐，大概占了44%左右，我们的统计是不到50%。还有将近40%的病人，会发生肢体运动障碍，即一侧肢体无力，比如说肿瘤长在了右侧，那么病人的左侧肢体会出现无力，不是完全无力，发生完全偏瘫的病人很少。还有一些情况是病人没有明确的临床症状，大概占了25%，就是有1/4的病人，病人仅有头疼等轻度的不适，做磁共振后发现一个肿瘤，而且肿瘤已经不小了。

在既往没有CT和磁共振之前这个病的诊断是比较困难的，有了CT特别是磁共振以后，丘脑肿瘤的检出率就增加了。它大概占脑肿瘤的多少呢，国际上的报道不一样，它们有1%的报道，最多有报道占5%。医院查的相关资料，它占了胶质瘤大概1.2%左右，这只是在我们的手术上的占比，它不代表一个发病率，也不代表一个真正的比例。

比如说有的病人，他在检出以后，一听说这个病治疗困难，医院看病了，所以这个可能是有的地方和国家报道占到5%的原因，可能和我们的就诊条件也有关系。

丘脑肿瘤的治疗在原来几乎是个禁区，首先手术难以把它切除掉，其次手术切除以后会产生严重的神经功能障碍，导致病人的死亡率很高，所以这对大家都非常困难。医院是我们国家的神经外科治疗中心之一，肯定有这些病人来看病，那么我们就是带着这个问题，就是说如何把一个丘脑的肿瘤，胶质瘤也能达到像其他部位的胶质瘤，有一样的治疗效果。举个例子来说，国际上胶质母细胞瘤，它在综合治疗以后的生存时间大概14个月左右，那么就是说丘脑胶质是非常不好手术的一个部位，我们要是对它做手术治疗，它是不是也能到达这个生存时间或者更好，因为我们病房大概5%的胶质母细胞瘤，它的生存时间是超过五年的，我们治疗的胶质母细胞瘤生存时间达到两到三年的病人已经不占少数了，通过这几年我们的手术以及综合治疗，丘脑胶质瘤是不是也能达到这个情况呢，这是我们的一个课题。

大概在年的时候，应该是九八年，我们开始做针对这个疾病的临床研究，当时王忠诚院士给我们布置了一个课题，即研究如何解决丘脑胶质瘤的手术问题。从那个时候开始，我们专门把这种病人收集起来然后做治疗，通过将近20年的临床治疗，应该说取得了非常大的进步，所以现在在我们这里治疗丘脑胶质瘤以后，它的死亡率是非常低的，比如说我们医院的脑肿瘤死亡率，手术死亡率在零点五左右，而单纯统计胶质瘤，它的死亡率可能比这要高，不到百分之一。而我们统计丘脑胶质瘤的手术后死亡大概在1%左右，就是从致残率和致死率上已经做到了和别的部位胶质瘤的手术治疗情况是一样的。并且这几年，它的生存时间也是有非常大的进步。丘脑胶质瘤大概75%是高恶度的，它的生存时间已经到了18个月中位数生存期，所以这也是一个很可喜的情况。

我们说到致残情况，是不是去做了胶质瘤他就偏瘫了呢。我们做了这个手术后，开始病人都确实是偏瘫了，但是后来都恢复过来了，就是他不至于做了以后，这个病人就是说残疾了，所以这个也是我们的一个进步。所以这个死亡率、致残率的下降，病人功能的恢复满意程度的改善，这都是我们要向病人、向我们同道年轻医生要讲的一个问题。就是说丘脑胶质瘤虽然它部位深在结构复杂，它与下丘脑是毗邻，它和中脑是连接的，它和内囊是比邻的，这么一个重要的位置，它是极度容易致残的一个位置的手术，但是通过我们不断的去研究和在临床上做治疗，应该取得了一个非常满意的效果，所以这样的话应该给大家做一个介绍。

丘脑肿瘤是我们在影像上看肿瘤有一个轮廓，看的时候发现它这个地方长了一个肿瘤，在图片上也能具体指出来，但我们要在手术中显微镜下去找，很难辨别它，就是说很难确定它的周围界限。丘脑其实是不大的一个体积，如果越过了肿瘤的这个正常的边界，它就容易损伤中脑，向外侧容易损伤内囊，如果向前下方，它的下丘脑会受到损伤，所以这些部位的损伤或者是致病人昏迷，或者是致病人严重的下丘脑代谢紊乱，或者是致病人偏瘫。因为它是连接大脑半球和中脑，与中脑起一个连接作用，它损伤以后直接会导致病人的一个昏迷，或致重残。这样的话就是说我们如何在这个深部把肿瘤完全拿出来，我指的完全是在影像学上，你在术后检查的时候没有肿瘤了，就等于是相对的肿瘤全切除，那么保护肿瘤周围这些正常的组织不受损伤是很必要的，它也是摆在我们面前的一个困难。

我记得我们早期开始做丘脑肿瘤的时候，甚至进去以后找不到肿瘤的情况也有，特别是肿瘤小一点的时候。所以在九八年医院有了导航以后，我们首先是在导航引导下进入到肿瘤里，然后再辨别肿瘤的肿瘤组织和正常组织，然后完成手术。在这个经验基础之上，我们又用多种辅助手段开展手术，有些辅助设备，比如术中磁共振、B超以及肿瘤黄荧光染色技术。都可以帮助我们来去寻找与分辨肿瘤。但是在真正的在手术中还是要靠手术医生的经验，依靠显微镜放大分辨肿瘤，把它切除。手术是一个困难的问题，所以我想把在丘脑肿瘤方面有关的几个经验，给大家来做一些分享。

刚才您谈到了它的手术治疗的难点，那最后麻烦您具体和我们分享一下您在这方面的一个经验，比如说它在手术入路的选择以及周围结构保护有哪些技巧。

丘脑位置深在，毗邻结构也复杂，丘脑它分背侧丘脑、外侧丘脑、丘脑底部，还有丘脑内侧，丘脑肿瘤它在开始发生肿瘤的部位是不一样的。

举个例子来说，肿瘤在丘脑背侧，或者是背外侧、背内侧，也就是丘脑后部肿瘤发生率比较高，那么这个时候我们从颞顶枕这个地方，经过脑室体部三角区去切除肿瘤，这个部位的肿瘤应该占了60%。还有一部分肿瘤，它是长在了丘脑的前侧，或者前上、前内侧，属于丘脑前部发生的肿瘤，我们就要经过额部，然后到了侧脑室，然后从前面去除肿瘤，这两个入路是占的比较多的。

如果我给年轻大夫讲的话，头位和体位手术切口的位置非常重要，为什么呢，我们既然要保护皮层脑组织，那么也要保护传导束以及丘脑肿瘤周围的正常结构。所以对于向背外侧、背内侧是朝后长的肿瘤，我们常常取一个侧俯卧位，这个头皮切口的设计点是中线旁开两公分、横窦上两公分做一个起点，平行中线向上走八公分，然后再向外走八公分再拐下来八公分，这个地方（部位）的中点进去，正好是一个相对皮层功能弱一点的部位。而丘脑前部肿瘤，那我们要选择经过额部做手术，就是在冠状缝后两公分做一个切口的起点，这个起点沿中线到发际，那么向外是走八公分向前也到发际，这个造瘘是通过了额部的前部到了脑室里，然后就可以到了这个丘脑的部位，所以这两个入路是我们常常使用的。讲课中这是给专业人士来讲，就是说这个这两个皮层的损伤少一点，容易接近肿瘤。

丘脑肿瘤有一个特点，它肿瘤的上面覆盖有一层室管膜，把室管膜切开以后，才能进到肿瘤。所以假如要是经验不多的话，你用导航来指引这个路径是最好的。另一个重要