北京哪所医院治白癜风好 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html第68期
作者：朱其义韩红星王贤军宫健王浩
单位：医院神经内科
本文第一作者
朱其义，医院神经内科副主任，兼神经内科二病区主任，主任医师，教授。
年开始从事脑血管病介入治疗，熟练掌握急性脑梗死血管内治疗、各部位脑供血动脉狭窄支架成形术、慢性颅内外动脉闭塞开通术、颅内深静脉和静脉窦血栓形成介入治疗。
世界卒中组织（WSO）成员
中国卒中学会神经介入分会常委
中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组委员
中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组委员
医院学会介入神经病学分会委员
吴阶平医学基金会脑卒中专业委员会委员
山东省卒中学会神经介入分会副主任委员
山东省医学会脑血管病分会委员兼介入学组副组长
山东省医师协会神经内科分会委员
山东省脑血管病防治协会急性脑血管病专业委员会主任委员
山东省脑血管病防治协会脑血管病介入专业委员会副主任委员
山东省脑血管病防治协会神经急救专业委员会副主任委员
临沂市医学会脑血管病介入学会主任委员
急性缺血性卒中取栓术中正确判断闭塞病变的性质，对选择适合的取栓器材和手术方法至关重要，有利于闭塞血管的及时开通。对于急性缺血性卒中闭塞病变血栓与狭窄的鉴别，虽然通过病史和“首过效应”大部分患者可得到明确，但仍有部分病例不易鉴别，甚至出现误判。现报告后循环急诊取栓1例，分析血栓性闭塞和狭窄性闭塞特点，以供借鉴。
病例介绍
男，43岁，意识不清11h入院。1h前阿替普酶静脉溶栓后短暂恢复正常，之后再度昏迷。高血压病史4年，脑梗死病史1年。神经系统查体：中度昏迷状态，无自主活动，查体不合作，四肢肌张力大致正常，病理征未引出。头颅CT：无明显出血和缺血性改变。初步诊断：脑干梗死，基底动脉闭塞。
诊疗经过
镇静麻醉下快速脑血管造影如图1，左侧椎动脉起始部重度狭窄，V4段闭塞,基底动脉不显影，后交通未开放。静脉泵入替罗非班6微克/kg/min，送6F长鞘达左侧锁骨下动脉，3×20Invatec球囊扩张左侧椎动脉起始部，XT27+Synchro2组合通过狭窄到V4闭塞处并通过闭塞段，造影见基底动脉近端和左侧大脑后动脉显影淡（图6），Trevo4×20支架于左侧大脑后动脉取栓2次，取出少量血丝，微导管造影基底动脉近端和V4之间可见不规则线样造影剂通过，考虑为串联狭窄，使用2.5×15Gateway8ATM扩张，前向血流不能维持，置入4×20NeuroformEZ，后于左侧椎动脉起始部置入5×15SD支架，造影见颅内支架处闭塞，再次使用2.5×15Gateway8ATM扩张2次，见前向血流通畅，观察10分钟，并术中X-perCT无出血征象结束手术。
术后监护，继续静脉泵入替罗非班，术后24小时查体：神志清，言语流利，右侧上下肢肌力稍低。NIHSS评分2分。复查头颅MRI+MRA见左侧小脑半球片状梗死灶，左侧椎动脉、基底动脉通畅。重叠口服阿司匹林和氯比格雷后停用替罗非班。
讨论
本例患者可能发病机制是左侧椎动脉起始部重度狭窄并局部血栓形成，血栓脱落到椎动脉远端和基底动脉近端，附着于血管壁并继续增大。
回顾手术过程：
图1：左侧锁骨下动脉造影椎动脉V1段内见可疑血栓影。
图2：微导管造影基底动脉近端不规则显影，远端可疑血栓影。
图3：于V4末端和基底动脉球囊扩张后，扩张段血管显影不良，边界不清，且于短时间再次闭塞，不符合狭窄扩张后的影像表现。
图4：Trevo取栓支架释放时，虽然经过球囊扩张，基底动脉近端仍显影不良。
图5：两次取栓后左侧大脑后动脉P1段显影良好，提示为栓塞，另见基底动脉近端血管壁条索状高密度血栓附着。释放NeuroformEZ后短时间再次闭塞。综合分析该闭塞段是血栓的可能性大。
急性闭塞病变性质一般分为三种：
血栓栓塞性闭塞、动脉狭窄性闭塞、动脉夹层性闭塞。
常见支持狭窄性闭塞的证据：
①既往有该处动脉狭窄病史；
②微导管通过后，尤其取栓支架拉栓后，造影可见明显的动脉狭窄影像；
③可显影支架有明显的“束腰征”；
④局部球囊扩张后造影血管显影清晰且维持一定时间。
如有以下情况更支持血栓栓塞性闭塞：
①急骤起病，有心脏病等易脱落血栓的疾病史，包括术中发现近端重度血管狭窄；
②造影见闭塞部位高密度影；
③球囊扩张后造影，血管边界不清，或可见边缘高密度影，管腔维持时间较短。
急性动脉夹层性闭塞常见于颈内动脉起始部，“双腔征”是最有力的确诊依据，位于颅内者不易术中确诊。
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