白癜风有看好的没 http://m.39.net/pf/a_4633659.html脑卒中是主要的公共健康问题之一。在美国，每年约有79万5千人会新发或再发脑卒中，其中约14万人死于脑卒中，是美国的第五大死亡原因。据年我国死亡原因统计，脑卒中位居国内第一。医院都有三大中心的建设要求，其中一个就是卒中中心。
知识点1：
TPA溶栓与机械取栓术
在脑卒中，87%为缺血性脑卒中，10%是颅内出血，3%是动脉瘤引发的蛛网膜下腔出血。自年以来的研究结果表明，组织型纤溶酶原激活剂（TPA）的使用可以改善缺血性脑卒中发生3小时内的患者在远期3个月的预后，之后有研究提示，缺血性脑卒中发生3～4.5小时内TPA的使用也能改善患者预后。
TPA的使用一直是缺血性脑卒中的治疗标准方案之一，但是也有部分患者不能使用TPA，原因包括脑卒中时间过长、患者合并有出血，如颅内出血、最近有手术史或者创伤史、患者自身有凝血功能障碍或者之前在使用抗凝剂。同时TPA也存在有效窗口，溶栓和血管再通也并非对所有的患者均起效。虽然使用TPA使得血管再通率提高了两倍，但是也有部分患者效果不佳，例如TPA对一些较大的近端大脑血管梗塞效果并不好，在一项荟萃分析中，作者统计了使用TPA后3小时内的血管再通率，其中远端的大脑中动脉为38%，近端的大脑中动脉为21%，而颅内颈动脉和基底动脉仅为4%。因此，近些年一种新兴的急性缺血性脑卒中治疗方法——机械取栓术在临床中的使用愈加广泛。
知识点2：
机械取栓术的发展历程
年出现的第一代机械取栓术并没有比溶栓术效果更好，而年出现的新一代取栓术以及快速的工作流程对大血管梗塞效果大大增加。与传统的溶栓术相比，对于90天后没有或者仅轻度的脑功能受损的效果，取栓术是其2倍；取栓术效果更快，恢复灌注的时间更短。对于缺血性脑卒中发生6～7小时的患者，取栓术比溶栓术效果更好；对6～16小时的缺血性脑卒中患者，取栓术可以改善患者的预后。在年，美国心脏协会发布的脑卒中指南认为如果在6小时内或者6～24小时进行取栓术对于前循环缺血性卒中是标准方法。虽然对于后循环的梗塞还未被确认为标准方法，但是基底动脉取栓的成功率为81%。
时间就是大脑，对于脑卒中的治疗工作流程，美国神经血管介入协会以及神经介入外科协会推荐的目标如下：①患者到达到影像学诊断＜30分钟；②影像学诊断到动脉穿刺时间60分钟；③动脉穿刺到首次取栓的时间＜30分钟。
知识点3：
机械取栓术的患者特征
大部分行取栓术的患者年龄偏大，平均年龄为66岁。大部分患者合并有以下一个或者多个合并症：①慢性高血压（≥60%）；②房颤（≥28%）；③糖尿病（≥20%）；④冠心病（约25%）；⑤脑卒中史（10%～15%）。另外，这些患者在发病期间会有轻度的高血糖、高血压，之前使用过TPA；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ级或Ⅳ级；大部分患者不能交流，获取其病史、过敏史、用药史以及禁食禁饮时间比较困难；后循环侧支循环较丰富，因此基底动脉梗塞的症状和体征比较多样。又由于网状上行激动系统由基底动脉供血，所以这类患者往往存在意识不清，很可能在术前就已经气管插管。取栓术患者预后不良的因素主要包括美国国立卫生研究院卒中评分（NIHSS）评分高、颅内颈内动脉栓塞以及后循环栓塞。
知识点4：
机械取栓术的麻醉管理
对于脑卒中介入手术的患者，麻醉科医师应需要注意几点：①需要快速做出反应；②需要在短时间内决定麻醉方案；③需要考虑围术期患者的脑灌注。目前对于这类手术主要有局麻、镇静、全麻三种麻醉方案。
镇静VS全麻
对此，麻醉科医师与神经介入医师的争执较多，对此，我们不妨回顾一下近期发表的文献。年至今，有很多关于急性脑卒中血管内取栓术的观察性研究，大部分研究结果都支持选用局麻，或者在局麻同时给予镇静。基于这些观察性研究，大部分介入中心都要求尽可能对这类患者采取镇静措施。但是最近3项随机对照研究如SIESTA研究、AnStroke研究、GOLIATH研究对镇静和全麻进行对比研究发现，镇静未必对患者3个月后的预后更好或者死亡率更低，在某些方面全麻组的患者可能有更优的预后。
据此，笔者重新分析了先前大部分观察性研究的局限性，例如这些观察性研究过度评估了全麻的不良作用；患者分组存在选择偏倚，虽然NIHSS评分有进行分层，但是NIHSS只是一个因素，不足以消除偏倚。因此，如果把镇静和全麻的患者进行调整，镇静并不比全麻对患者的预后更好，而且这些研究均来自于单中心研究，置信区间（CI）的范围太广。
同时笔者也发现全麻组会延长评估到介入医生动脉穿刺的时间约10分钟；但是在动脉穿刺后，灌注再通的时间全麻组更短（SIESTA研究和AnStroke研究），全麻组充分灌注的比例要更高。
另外，镇静组6%～33%的患者在操作过程会出现体动而影响操作，6%～16%的患者会中转全麻，在SIESTA研究中，中转全麻的病例64%是因为患者烦躁，27%是因为呼吸和气道问题；在AnStroke研究中，29%是因为患者体动，14%是由于气道问题；在GOLIATH研究中，中转全麻的患者占6%；在SIESTA研究中，全麻组延迟拔管率最高，因为全麻组患者误吸率较高，但是这些患者在来院前就存在误吸。但同时，全麻组患者体动少，可以让介入医师的更从容地操作，使得工作流程更快，患者脑灌注会更好，且无需从镇静中转全麻，更加减少了时间浪费。
尽管如此，这3项随机对照研究仍然存在一些局限性，例如三者都是单中心研究，在SIESTA研究和AnStroke研究中约有40%受试者被排除，这些患者并发症和失败率最高；由于患者烦躁、呕吐和气道有风险，或者无法遵医嘱，也有20%被排除；在GOLIATH研究中，排除的患者包括NIHSS评分高、后循环脑卒中，或者之前就已经气管插管者，因此大约有40%的患者是非随机的。
对于患者选择镇静还是全麻，目前尚没有明确的循证支持。而且脑卒中通常都是急诊患者，为了争取时间，很多病例信息也并不完善，而且约50%的患者有失语，无法进行病史、药物史和过敏史以及禁食禁饮时间的采集。因此麻醉方案的决定大部分基于对患者的判断以及一些常规原则。
床旁评估 麻醉科医师在麻醉方案决定前需对患者进行快速的床边评估，主要包括以下几大方面：①患者是否对语言或者触摸有反应？②患者平卧位是否有呼吸困难、气道梗阻、吞咽困难导致分泌物误吸、或者病态呼吸？③脉搏血氧饱和度（SPO2）是否能维持94%以上；④患者是否遵从语言指令（闭眼、张嘴、握拳或者保持安静不动）；⑤如果镇静改为全麻，是否存在气道管理风险？如果存在以上一个及多个问题，我们就应当选择气管插管全麻。与此同时，麻醉科医师还需要与介入医师共同沟通取栓的难易，假如操作时间预计在30分钟之内，则可以尝试镇静，并且不同的介入医师对体动的忍耐程度不同，需要沟通后共同决定麻醉方案。
镇静
可以选择丙泊酚、瑞芬太尼或者右美托咪定等药物。目前没有任何证据表明，何种镇静药物更有优势，但是要尽量避免作用时间长的镇静药物。镇静组大约5%～10%的患者会因为烦躁或者体动需要改为全麻。
全麻
大约20%以上的前循环卒中患者需要做全麻，后循环卒中患者由于意识问题、吞咽困难（容易有误吸），几乎都需要进行全麻。
二氧化碳和氧分压的要求 研究发现呼气末二氧化碳分压（PETCO2）低的患者脑血流量减少，预后更差，但高碳酸血症会导致血流重新分布，容易导致窃血现象，从而使得半影区缺血。因此在取栓术过程中，应尽量维持正常的PETCO2，避免过度通气；高氧血症可能会加重再灌注相关的脑损伤，术中可维持SpO2在94%～97%
术后拔管 由于术前误吸所致吸入性肺炎的患者术后需进行呼吸支持，不能立即拔管。研究发现，60%～70%的患者不能在术后立即拔管，在SIESTA研究中，49%的全麻患者术后还需要呼吸支持2小时，在AnStroke研究中，7%的全麻患者延迟拔管，在GOLIATH研究中，3%的全麻患者延迟拔管。同时，此类患者拔管也不能采用传统的指征，因为部分卒中严重的患者可能不能马上苏醒，或者不能遵从指令。因此如果这些患者能够自主睁眼并能进行指令追踪，术中也并未出现有明显并发症，或者患者恢复咽反射、吞咽反应且能够咳嗽，则意味着可以拔管。
血压管理
镇静组约50%的患者需要升压药，血压维持较全麻组更为简单。笔者发现，在SIESTA、AnStroke、GOLIATH这3项随机对照研究中，全麻组患者的升压药使用剂量是镇静组的1.5~2倍。全麻组血压降低超过20%的比例是镇静组的1.5~2倍。但是MAP都维持在90~mmHg以上。目前没有哪种升压药对患者预后更好，需要根据患者自身的情况来选择是缩血管还是强心治疗。
由于脑卒中后的大脑灌注呈血压依赖性，因此对于这类患者，维持血压稳定非常重要，如果患者进行TPA溶栓，收缩压（SBP）需≤mmHg，舒张压（DBP）需小于≤mmHg。如果未使用TPA，则血压可以稍高一些，以维持足够的脑灌注。
取栓术后若血管再通，为减少脑再灌注后的出血或者水肿等并发症，应将血压控制在略偏低水平，SBP～mmHg；若血管未再通，血压水平应稍高一些，SBPmmHg至少24小时，以维持脑血供。
最后还要注意，由于患者使用TPA或其他抗凝剂，我们应尽量避免使用鼻咽通气道以及鼻温探头，减少出血风险。
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作者简介
王宏伟教授
博士、教授、主任医师、硕士生导师
医院麻醉科主任
浙江省医学会麻醉学分会委员
浙江省医学会麻醉学分会区域麻醉学组副组长
浙江省医师协会麻醉学医师分会委员
浙江省中西医结合学会麻醉学专业委员会常委
浙江省医学会加速康复外科委员会委员
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《麻醉·眼界》杂志
