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神经外科手术病人使用术前药应慎重，特别是已有颅内压增高的病人对中枢神经抑制药往往特别敏感，因此一般不必使用。
麻醉药和麻醉方法
麻醉药物选择
原则：
①诱导快，半衰期短；②镇静镇痛强，术中无知晓；③不增加颅内压和脑代谢；④不影响脑血流及其对CO2的反应；⑤不影响血脑屏障功能，无神经毒性；⑥临床剂量对呼吸抑制轻；⑦停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状；⑧无残余药物作用。
醉药物选择
异丙酚按2mg/kg静脉注射，可使脑血流、脑代谢、颅内压降低，脑血管阻力增加；随着剂量加大，可明显降低动脉血压，因此对颅内高压病人要特别注意，避免影响颅内灌注压。
依托咪酯
依托咪酯具有脑保护作用，特别适用于心功能不全的神经外科手术病人。麻醉诱导剂量为0.15～0.3mg/kg，因可能抑制肾上腺皮质
功能，故不宜连续静脉输注。
七氟烷
吸入0.5～1MAC时，CBF增加，ICP增高，而脑代谢降低，脑血流自动调节功能受损。吸入4～5%高浓度时EEG呈现兴奋状态。但其诱导和苏醒均快，仍不失为神经外科手术较好的吸入全麻药
琥珀胆碱
配合全麻药施行快速诱导气管插管简捷有效，但在严重创伤、大面积软组织损伤、眼球穿透伤、青光眼、高钾血症、颅内压增高、骨骼肌张力过高综合征、神经-肌肉疾病、下运动神经元疾病、瘫痪及恶性高热家族史等患者应用琥珀胆碱，可能引起高血钾反应。
麻醉方法选择
局麻
全麻
1.吸入全麻
2.静脉全麻
3.静吸复合全麻
低温麻醉
控制性降压
麻醉诱导和维持
全麻诱导力求快捷平稳，防止高碳酸血症和低氧血症，中度过度通气有利于降低ICP。
常用异丙酚或依托咪酯复合芬太尼诱导，肌松用非去极化肌松药。
将气管插管引起的心血管反应降低到最低程度。
麻醉期间避免发生兴奋和躁动，多以复合麻醉维持。
术中输液原则
限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定；
不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压；
失血量少者可不必输全血，维持HCT为30%－35%；
监测血糖浓度，保持在-mg/ml为宜；
纠正电解质紊乱。
围手术期监测
1、无创或有创血压监测；
2、心电图持续监测心率、心律、心肌有无缺血；
3、脉搏氧饱和度判断肺换气功能及氧合；
4、呼末二氧化碳分压指导过度通气；
5、体温监测是否有高热；
6、尿量判断循环状态；
7、中心静脉压指导补充血容量；
8、动脉血气判断酸验失衡；
9、脑电图监测术中癫痫诱发；
10、诱发电压监测脑干视觉、听觉和外周神经通路的功能完整性；
11、经颅多普勒可监测脑血流；心前区多普勒可监测空气栓塞；
12、脑氧饱和度监测可反映脑氧供需平衡；
13、颅内压监测可准确测得颅内压值
几种常见颅脑手术的麻醉处理
严重脑外伤手术麻醉
颅脑损伤病人的特点
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1．病人处于昏迷状态；
2．难以询问病史及受伤经过；
3．多为饱食后受伤，易产生反流误吸；
4．意识不清可致舌后坠阻塞呼吸道引起二氧化碳蓄积；
5．外伤累及丘脑下部、脑干及边缘系统，引起呼吸、循环、胃肠道功能紊乱及体温变化。
麻醉注意事项：
昏迷者应立即气管内插管，以纠正高碳酸血症，有利于改善颅内高压和继发性脑损伤；
气管内插管时应避免误吸，合并颈椎骨折者应注意固定头部；
应保证脑灌注压，降低ICP和治疗脑水肿；
术前有昏迷史或误吸者，术后应保留气管导管行呼吸支持治疗。
后颅凹手术
病情特点：
小脑、脑干和低位颅神经位于后颅窝，该部位的病变对神经功能的影响显著,手术也很困难,常取坐位手术。
颅压升高，严重者可因血压，PaCO2升高和其他因素的影响而形成脑疝。
术前可因神志不清及保护性反射的抑制，容易发生误吸而引起肺部合并症。
可能存在的临床表现
吞咽困难、饮水发呛、流涎等，极易造成误吸；
呼吸中枢功能不全、呼吸肌收缩乏力，咳嗽反射减弱，对麻醉药的敏感性增加，易发生呼吸停止或通气不足。
循环功能障碍，血压波动，心率和心律变化，心动过缓和逸搏可能系迷走神经刺激引起；低血压可能是脑桥或髓质受压的结果；室性和室上性心律失常是脑干多个部位受压的结果。
脑干网状结构受损，出现神志障碍，苏醒延迟或持续昏迷。
运动传导通路受阻，骨骼肌运动障碍，对肌松药的敏感性改变。
枕大孔区病变，因牵拉脑干和脊髓病人可出现强迫头位和颈部活动受限，增加气管插管的难度。
麻醉注意事项
麻醉诱导平顺，避免呛咳、屏气等加重颅内压的因素。
采用适当过度通气降低颅内压。分离肿瘤和脑干粘连时保留病人的自主呼吸，可及早判断手术操作是否涉及呼吸中枢，避免造成不可逆性损伤。
心率及心律的变化除常见的原因为牵拉脑干引起，如果停止牵拉即可复原，一般不需要使用抗心律失常药。
诱导前应适量补充平衡盐液、胶体液或代血浆等以保证血容量充足。
术后保持头位稳定，避免搬动病人时剧烈活动头颈部，否则有导致脑干移位而出现呼吸骤停意外。
动脉粥样硬化性脑出血
特点：
起病急剧,突然头痛、呕吐、偶尔癫痫发作，伴意识障碍；若破入脑室或侵入脑干,很快转入深昏迷,四肢瘫痪,眼球固定,针尖样瞳孔,高热,病情迅速恶化,几小时内死亡。
手术目的在于清除血肿、降低颅压和解除脑疝。对出血不多、病情不重者暂不宜手术。对起病急而瞬间陷入深昏迷者,手术无价值。只有对起病之初意识障碍不重,经内科治疗有加重趋势,年纪较轻,无严重心、肺、肾病变者，应力争尽快手术。
着重了解主要脏器功能及服药史。
伴有高血压史，或长期服用α、β阻滞剂者，麻醉诱导应慎重用药,减少对心血管功能抑制,减少喉镜刺激引起颅内压升高和心血管反应。
术中尽量避免血压过度波动。对中枢损害、颅压较高的病人,应防止血压过度下降，因可降低颅内灌注压及脑自动调节功能。
对病情较重的病人,术中应控制血压下降不低于麻醉前水平的30%。
脑膜瘤切除术
病情特点：
瘤体供血途径多、血运丰富、术中失血较多；
有的瘤体大、部位深并与颅内重要组织及血管相邻，因而手术难度大；
静脉血及脑脊液的循环障碍，导致颅内顺应性降低和颅内高压；术前脱水治疗，可引起水电解质紊乱；
颅内神经受累，可引起不同症状，如癫痫、视力障碍、精神症状等。
麻醉注意事项
麻醉处理重点在于有效控制血压和ICP；
为维持ICP稳定，可取头高体位，增加脑静脉血的引流，使ICP降低。术中适当过度通气，开颅前静点甘露醇0.5~2g/kg；
在分离瘤体时采用控制性降压，以利于手术操作，减少失血量。
垂体瘤手术的麻醉处理
根据精神状态、症状和血浆激素水平，估计病人对麻醉用药和手术的耐受力；
根据病人特有的外貌特征（如舌体肥厚、声门增厚及声门下狭窄、肢端肥大），估计气管插管的难易程度，备妥相应的插管用具；
了解各种类型腺瘤本身所致的合并症，恰当评估，备妥治疗药物；
垂体腺瘤手术病人对麻醉用药无特殊要求，但尽可能选用不增加循环负担的药物，用药量多数偏小。
颅内动脉瘤的麻醉处理
避免增高动脉瘤的跨壁压(TMP)。TMP=MAP-ICP。围术期中不论MAP增高(浅麻醉,通气障碍等),还是ICP过度降低(如脑室引流、过度通气、脑过度回缩)，都将增加动脉瘤的跨壁压和壁应力,动脉瘤破裂的危险性增高；
维持适当低的MAP或收缩压。由于收缩压与动脉流速呈正比,流速快可形成湍流而损害瘤壁。需施行降压维持MAP50mmHg以上。对于已存在脑血管痉挛和颅内高压的病人,MAP的低限还应适当提高,以增加安全性。
《VOGUE》
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