北京哪里有白癜风专科医院 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy抗血小板治疗是血栓栓塞性疾病如急性冠脉综合征（ACS）和缺血性卒中的基本治疗策略。现有的抗血小板药物中（表1），阿司匹林通过抑制环氧合酶和血栓素A2的合成发挥抗血小板聚集的作用，噻吩吡啶类（氯吡格雷、替格瑞洛）通过抑制血小板ADP受体而减少ADP介导的血小板激活和聚集，但阿司匹林和噻吩吡啶类的作用机制并未完全覆盖所有导致血小板聚集的信号通路。血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体是血小板聚集、血栓形成的最终共同通路，其拮抗剂可通过占据受体的结合位点，使之不能与黏附蛋白相结合，从而特异且快速地抑制血小板聚集（图1）。目前国内应用最主要的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）是替罗非班，其他GPI尚需进口。目前替罗非班已广泛应用于冠状动脉硬化性心脏病及经皮冠状动脉介入治疗（PCI），国内外均积累了丰富的临床研究证据，并已得到年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科协会（EACTS）《心肌血运重建指南》、中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（）》、年《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）》等国内外冠状动脉粥样硬化性心脏病权威指南的推荐：对于行直接PCI的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，若血栓负荷重、冠状动脉造影出现血流慢或无复流、存在呕吐或处于无法进食的状态、双联抗血小板药物服用时间距直接PCI时间间隔较短或存在氯吡格雷抵抗等情况时，推荐使用替罗非班，10～25μg/kg静脉推注，随后0.15μg/（kg·min）滴注18～36h，可根据患者年龄、性别、体重等因素个体化调整替罗非班用量（分层剂量：半量或减量）；对具有高危因素且没有预先给予足够P2Y12受体拮抗剂抗血小板药物治疗，或接受双联抗血小板药物治疗且合并缺血高危因素的非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，介入治疗中可考虑应用替罗非班。
卒中是导致人类高残疾率和高死亡率的主要疾病之一，且复发率高，疾病负担沉重。
1替罗非班的药理机制和药代动力学
替罗非班属于小分子非肽类络氨酸衍生物，其对GPⅡb/Ⅲa受体的抑制作用属于选择性竞争抑制，呈剂量依赖性，并且与GPⅡb/Ⅲa受体的结合模式也是可逆的，可灵活应用，安全性较高。
替罗非班在静脉注射后5min内即可达到抑制血小板聚集的作用，达峰时间30min，1h内即可达到稳态血浆浓度。肾功能不全的患者需调整剂量，肌酐清除率30mL/min的患者，替罗非班的半衰期可延长3倍，此类患者出血风险明显增加，剂量应减半。
2替罗非班的给药途径和剂量
治疗急性缺血性卒中时，替罗非班推荐的给药剂量和方式为：静脉给药或联合导管内给药。静脉内给予负荷剂量0.4μg/（kg·min）持续30min（总剂量不超过1mg），后静脉泵入0.1μg/（kg·min）维持24h。
3替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的应用
3.1替罗非班单药治疗急性缺血性卒中患者
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·对于小动脉闭塞型的进展性卒中患者，使用替罗非班0.4μg/（kg·min）静脉输注30min，然后连续静脉输注0.1μg/（kg·min）维持至少24h是合理的（Ⅱb级推荐，B级证据）。
3.2替罗非班与静脉溶栓联合应用于急性缺血性卒中
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·对于发病时间处于溶栓时间窗内的急性缺血性卒中患者，使用替罗非班作为静脉溶栓的辅助治疗是合理的。推荐的用法用量为在静脉溶栓后2～12h期间以0.4μg/（kg·min）的速率输注30min，然后以0.1μg/（kg·min）速率连续静脉输注24～72h，并根据肌酐清除率进行调整（Ⅱa级推荐，C级证据）。
3.3替罗非班在脑血管疾病血管内治疗中的应用
3.3.1急性大动脉闭塞血管内治疗围术期
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·对于接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者，预防性使用替罗非班目前仍存争议，可考虑术中动脉内使用小剂量替罗非班0.25～0.5mg，以1mL/min速度输注，随后静脉滴注0.2～0.25mg/h维持12～24h，并严格监测出血（Ⅱb级推荐，B级证据）。
·对于急性缺血性卒中血管成形或取栓后内皮损伤反复闭塞的患者，可以考虑使用替罗非班作为血管内治疗的辅助治疗。目前推荐的剂量方案为联合导管内动脉给药给予负荷剂量0.4μg/（kg·min）持续30min（总剂量不超过1mg），随后静脉泵入0.1μg/（kg·min）维持24～48h，并结合CT复查结果调整用药（Ⅱa级推荐，B级证据）。
·替罗非班用药后桥接口服抗血小板治疗时，建议复查影像学检查排除出血，可以考虑重叠4～6h（Ⅱb级推荐，B级证据）。
3.3.2非急性期大动脉闭塞血管内治疗术中的应用
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·对于动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄病变，围手术期预防性使用替罗非班0.15μg/（kg·min）维持36h对减少操作所致的血栓栓塞并发症可能有益（Ⅱb级推荐，C级证据）。
3.3.3替罗非班在颅内动脉瘤血管内治疗中的应用
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·颅内动脉瘤患者行血管内治疗期间可以选择性使用替罗非班作为挽救性治疗，推荐的用法用量为每次静脉推注0.4μg/kg，推荐静脉滴注剂量为0.1μg/（kg·min），持续12h（Ⅱa级推荐，B级证据）。
·颅内动脉瘤血管内治疗围术期预防性应用替罗非班推荐仅使用静脉滴注0.1μg/（kg·min），维持12h（Ⅱb级推荐，C级证据）。
·破裂或者未破裂颅内宽颈或夹层动脉瘤临时决定需要采用支架的情况下静脉滴注替罗非班0.1μg/（kg·min），优于临时性口服负荷剂量抗血小板药物治疗（Ⅱb级推荐，C级证据）。
3.4特殊情况下用药
3.4.1替罗非班在老年患者中的应用
对于75岁的老年患者，因颅内出血风险明显增加，不建议使用GPI（替罗非班）。
3.4.2替罗非班在严重肾功能不全患者中的应用
对严重肾功能不全[肾小球滤过率（GFR）30mL/（min·1.73m2）]患者，GPI剂需减量。接受透析治疗的患者，禁用GPI（表2）。
3.4.3替罗非班与抗凝药物的联用
多项行PCI治疗的ACS患者相关的临床研究均表明低分子肝素与替罗非班联合应用是安全的，而对于比伐卢定，荟萃分析结果显示比伐卢定与替罗非班联用较单用比伐卢定增加了出血风险。
4替罗非班应用的不良反应及处理原则
4.1出血
替罗非班导致的多为轻微出血，严重出血（颅内出血、腹膜后出血及心包积血等）极为罕见。对于微出血可不必停药，应密切观察、进行积极的对症处理和治疗原发疾病，如发生消化道出血可使用质子泵抑制剂。对于重度出血，建议立即停用替罗非班，并马上对症处理，如输注血小板等。
4.2血小板减少
出血常常是血小板减少的唯一症状，证实出现血小板减少时建议首先停用替罗非班，然后根据患者有无出血并发症而调整阿司匹林、氯吡格雷和肝素等的使用，如血小板计数10×/L或发生严重出血时需输注血小板。
对于严重血小板减少症患者，停药后血小板计数持续不恢复时可输注免疫球蛋白。停药后仍需每天监测，直至血小板计数恢复正常范围。
5总结和展望
替罗非班通过选择性竞争抑制GPⅡb/Ⅲa受体而作用于血小板聚集的最终环节，可快速、直接抑制血小板聚集。
目前对于急性缺血性卒中，静脉溶栓后或血管内治疗术中辅助使用替罗非班，均已显示出良好的安全性和有效性。此外，替罗非班在颅内动脉瘤血管内栓塞术中预防和挽救性治疗血栓栓塞并发症中的作用也已得到初步证实。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床应用专家共识》（）编写〕
（本共识刊登于《中国卒中杂志》年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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