脑干胶质瘤(brainstemgliomas,BSG)是一组起源于中脑、脑桥和延髓的胶质瘤总称。BSG本身的异质性、复杂性决定了它需要多学科参与进行综合治疗。目前，国内各医疗单位尚无围绕BSG的多学科研究与治疗团队。另外，医疗技术的地域差异导致了对BSG仍缺乏统一的认识。所以，有必要制订BSG规范诊疗的专家共识，供广大医疗机构和医务人员在临床工作中参考应用。
流行病学（略）
临床表现
BSG常见的临床综合征见表1。肿瘤阻塞脑脊液循环通路后可以形成幕上脑积水，出现头痛、呕吐、视盘水肿和(或)视神经萎缩等颅内压增高的表现。
此外，儿童BSG患者常有非典型临床表现，可于患者就诊前数月出现，表现为脾气暴躁、攻击行为(攻击对象主要为父母)、睡梦中大哭或大笑、多汗、大小便困难等。
影像学表现
01
计算机断层成像(CT)：
CT平扫：缺乏特异性表现。(1)DIPG：肿瘤起源于脑桥，至少占据脑桥的2/3，脑干呈弥散性肿胀，肿瘤呈等低密度影，通常向上累及中脑，向下累及延髓的比较少见，可累及小脑脚，可向腹侧生长包绕基底动脉，可向小脑脑桥角(CPA)生长，也可向后生长进入第四脑室造成脑积水；可出现瘤内坏死，瘤内囊变极少见。(2)顶盖胶质瘤：等低密度，导水管受压出现幕上梗阻性脑积水；(3)部分局灶型BSG：可有囊性低密度区，多为毛细胞型星形细胞瘤(pilocyticastrocytomas,PA)。
02
增强CT：
(1)DIPG首诊时多不强化，疾病进展时可出现不同程度的强化；(2)顶盖胶质瘤：多不强化；若出现显著强化提示恶性程度较高；(3)PA多数显著强化，可伴有囊性低密度区。
03
磁共振成像(MRI)：
是BSG影像学诊断的主要依据。(1)T1加权像(T1WI)：肿瘤通常表现为低或等信号，囊实性肿瘤可呈混杂信号；PA边界清楚、锐利；世界卫生组织(WHO)Ⅱ～Ⅳ级的肿瘤往往呈浸润性生长，肿瘤和正常脑干之间的边界不清；(2)T2加权像(T2WI)：多为高信号或混杂信号；PA边界清楚、锐利，无瘤周水肿；WHOⅡ～Ⅳ级的肿瘤边界不清，往往有不同程度的瘤周水肿；(3)液体衰减反转恢复序列(FLAIR)高信号；肿瘤内出现囊变、坏死时可表现为混杂信号；(4)增强扫描(CET1WI)：PA多数明显强化；DIPG初诊时一般无强化，病情进展时局部出现强化并逐渐扩展到整个肿瘤。强化与病理学级别以及患者的预后之间无相关性，因为PA和高级别(WHOⅢ～Ⅳ)肿瘤均有强化；(5)磁共振波谱成像(MRS)：N－乙酰天门冬氨酸(NAA)峰降低，胆碱峰升高，胆碱/肌酸值明显升高，胆碱/NAA值明显升高。胆碱/肌酸和胆碱/NAA比值越高提示肿瘤生长越快，预后越差。乳酸峰和脂质峰的出现提示恶性程度高，生长快，预后差。乳酸峰的出现提示肿瘤生长过快，内部存在无氧代谢；脂质峰的出现表示肿瘤内部存在坏死；(6)弥散加权成像(DWI)：反映细胞内和细胞外水分子的弥散能力。表观弥散系数(ADC)和各向异性分数(FA)是常用的测量指标。除囊性PA外，ADC与肿瘤级别及预后呈负相关，可能与高级别肿瘤核/浆比较大、细胞密度高限制水分子弥散有关。FA可以反映组织的结构信息，FA和级别及预后的关系仍然有待进一步研究；(7)弥散张量成像(DTI)：可以在体显示肿瘤和脑干内白质纤维束的位置关系，详见影像分型部分；(8)灌注加权成像(PWI)：可无创测量相对脑血容量(rCBV)和相对脑血流量(rCBF)，rCBV值2.9表示低级别胶质瘤，而rCBV值2.9表示更高级别的肿瘤。
04
正电子发射断层成像(PET－CT/MRI)：
PET可以显示肿瘤的高代谢区，不同的探针反映不同的代谢活动，且具有不同的敏感性和特异性。18F－脱氧葡萄糖(18F－FDG)PET－CT/MRI和11C－蛋氨酸(11C－MET)PET－CT/MRI分别反映肿瘤内部葡萄糖和氨基酸的代谢水平。肿瘤内出现代谢增高灶提示肿瘤进展，恶性程度升高。
影像学分型
BSG目前尚无统一的影像分型标准。从至年有关BSG先后有7～8种分型标准。影像学分型的目的是判断肿瘤是否适合外科治疗，预估手术风险及判断预后。在众多分型方法中最重要的参考依据是肿瘤的生长方式(外生/内生、局灶/弥散)，其次是肿瘤起源部位。本共识在总结临床实践经验的基础上结合既往的分型标准，提出了中国BSG影像分型标准，该分型在影像学特点的基础上加入了特定部位、特定类型肿瘤生物学特性，目的是指导临床治疗方案的选择。
01
根据MRI将BSG分为3型：
Ⅰ型：外生型BSG，肿瘤向外生长，主体位于脑干外部(图1A);Ⅱ型：内生型BSG，可以分为Ⅱa型即局灶内生型(图1B)和Ⅱb型即弥散内生型；对Ⅱb型BSG建议行11C－METPET检查，综合MRI增强扫描的特点和MET摄取情况，可以将Ⅱb型肿瘤分为伴有局灶性强化或高代谢的Ⅱb1型(图1C～E)和无局灶性强化或高代谢的Ⅱb2型(图1F～H)；Ⅲ型：为特殊类型的BSG，Ⅲa型为顶盖胶质瘤(图1I)，Ⅲb型为导水管胶质瘤，其发生率较低，以梗阻性脑积水为首发症状，病理学类型以低级别胶质瘤为主(图1J)；Ⅲc型为NF1相关的BSG，可以分布在脑干内任何部位，可以表现出各种生长方式和影像学特点。
图1基于MRI的BSG分型。A.外生型；B.局灶内生型；C～E.弥散内生型BSG伴有局灶强化和高代谢；F～H.弥散内生型BSG无局灶强化和高代谢；E，H.为11C－METPET－CT显像；I.顶盖胶质瘤；J.导水管胶质瘤
02
根据DTI成像中皮质脊髓束(corticospinaltract,CST)和肿瘤的位置关系将BSG分为3型：
A型：为推挤型，CST受到肿瘤推挤发生移位，患者四肢肌力为Ⅳ～Ⅴ级(图2)；B型：为推挤＋破坏型，CST同时受到肿瘤的推挤和破坏，患者受累肢体肌力为Ⅱ～Ⅲ级(图3)；C型：为穿过型，CST从肿瘤内部穿过，患者受累肢体肌力为Ⅲ～Ⅴ级(图4)。
图2DTI分型A型：肿瘤单纯推挤CST(推挤型)。2A.纤维束和肿瘤的三维重建结果，绿色所标注为右侧的CST，肿瘤将CST推向左侧，患者的左侧肢体肌力Ⅴ－级；2B～D.分别为磁共振T1WI轴位、矢状位和冠状位与纤维束的融合图像，绿色为右侧的CST，红色为左侧的CST
图3DTI分型B型：肿瘤推挤并破坏CST(推挤＋破坏型)。3A.纤维束和肿瘤的三维重建结果，粉红色所标注为右侧的CST，可见CST明显受到肿瘤明显推挤发生移位，同时患者左侧肢体肌力Ⅲ级；3B～D.分别为磁共振T1WI轴位、矢状位和冠状位与纤维束的融合图像，粉红色为右侧的CST
图4DTI分型C型，CST穿过肿瘤(穿过型)，红色和绿色分别表示左侧和右侧CST。4A，B.分别为磁共振T1WI轴位和冠状位，显示双侧CST均从肿瘤内部穿过；4C，D.磁共振T1WI矢状位，分别显示在肿瘤内部穿行的左侧和右侧的CST
DTI成像所显示的纤维束是在数学模型基础上后期重建获得的，纤维束形态和数量受图像采集和重建参数影响较大。由于目前缺乏统一的技术标准，所以建议DTI作为制定手术入路的辅助性参考依据，术中应用可与电生理监测相结合。推荐应用3.0TMRI进行数据采集，采集图像时患者应该保持头部静止，儿童患者无法配合时，建议在采集图像前30min给予水合氯醛诱导睡眠。
病理学分类
01
组织病理学分类：
目前，BSG的组织病理学分类采用的是WHO(版)中枢神经系统肿瘤病理学分类中胶质瘤的分类标准。BSG常见的组织病理学类型包括：PA、星形细胞瘤、少突星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤、间变性少突星形细胞瘤和胶质母细胞瘤。肿瘤的病理学类型和病理学级别对指导后续治疗具有重要的参考价值(图5)。
图5BSG患者的诊断治疗流程图
02
分子病理学分型：
过渡版WHO中枢神经系统肿瘤病理学分类中提出了"伴有H3K27M突变的弥散型中线胶质瘤"，该类肿瘤主要见于儿童患者，病理以高级别胶质瘤为主。此外，本共识综合BSG发病年龄和预后特点及目前分子遗传学方面的研究结果，建议将BSG分为4种分子亚型：(1)H3F3AK27M(编码组蛋白H3.3)突变型：H3F3AK27M为目前BSG中所发现的最高频突变，该类型BSG对放疗不敏感，易转移复发，预后较差；(2)HIST1H3B/CK27M(编码组蛋白H3.1)突变型：常见于年龄5岁的DIPG患者，相比于H3F3AK27M突变型预后较好，常伴有ACVR1突变；(3)IDH1突变型：仅见于成人，主要为非DIPG，中位诊断年龄为43岁，预后较好；(4)其他类型：少部分患者并无IDH1/2、H3.3/3.1突变，为双阴型。对于该部分患者的发病机制，尚需进一步研究。
建议有条件的单位常规检测BRAFVE、BRAF－KIAA融合突变，IDH1/2、H3K27M、PPM1D、TP53、ACVR1突变和MGMT启动子甲基化。以上分子病理学结果可以判断预后。
治疗
BSG的治疗以综合治疗为主，包括手术、放疗、化疗、基因靶向治疗以及免疫治疗等新疗法。放疗是DIPG的标准治疗方案，但是只能短暂的改善症状，无法延长其总生存期。化疗对部分复发或术后残余的PA有效，但各种化疗方案均未能显著改善DIPG的预后。手术可以显著改善外生型及局灶型低级别肿瘤的预后。
01
手术
手术原则是在保护功能的前提下最大程度地切除肿瘤，以延长患者生存期；部分有脑积水或颅高压症状但不适宜肿瘤切除的患者可选择减压术、分流术缓解症状。除以下所列的适应证外，最终是否采取手术治疗需结合病情的轻重、进展速度、患者的一般情况及意愿进行综合考虑。
1手术适应证：
(1)外生型BSG；(2)局灶内生型BSG；(3)伴有局灶性强化或11C－METPET－CT显示伴有局灶高代谢的弥散内生型BSG；(4)不伴有局灶性强化或11C－METPET－CT成像显示不伴有局灶高代谢的DIPG可以选择开放活体组织检查或立体定向活体组织检查；(5)观察期间表现出恶变倾向的胶质瘤(体积变大、MRI增强扫描出现强化、侵及周围结构)。
2手术禁忌证：
(1)弥散型BSG累及整个脑干(中脑、脑桥、延髓)；(2)伴有软脑膜播散或种植的BSG；(3)Karnofsky功能状态评分(KPS)50分，脑干功能严重衰竭的患者；(4)合并多脏器功能异常，无法耐受手术者。
3手术方案的制定：
手术的原则是在保护脑干重要功能的前提下最大程度地切除肿瘤。不同部位的BSG常用的手术入路见表2。脑干安全进入点的选择至关重要，建议在纤维束导航及术中神经电生理监测的引导下避开脑干内重要的传导束和核团，选择脑干表面离肿瘤最近的区域进入，应沿纤维束走行方向切开脑干，避免对纤维束过多的损伤。术中尽可能减少对脑干的机械牵拉，尽可能避免对脑干正常供血动脉和引流静脉的损伤。
4术前辅助检查：
(1)常规术前检查排除手术的禁忌证；(2)影像学检查：常规检查项目包括：MRI平扫＋增强＋FLAIR、MRS、DTI、PWI；(3)神经电生理检查：主要包括脑干听觉诱发电位(BAEP)、脑干体感诱发电位(SEP)、脑干运动诱发电位(MEP)等评估脑干功能；(4)推荐行11C－METPET－CT/MRI检查，明确肿瘤内代谢最为活跃的区域。
5术中电生理监测：
(1)脑神经监测：应根据肿瘤位置监测术中可能损伤的脑神经，脑神经监护的意义在于：定位神经走行；提示术中操作对神经的刺激和损害。通常的脑神经监测内容包括动眼神经(上睑提肌或下斜肌)、三叉神经(咬肌)、面神经(眼轮匝肌肉，口轮匝肌，颏肌)、迷走神经(环甲肌)、副神经(斜方肌)、舌下神经(舌肌)、舌咽神经(茎突咽肌)。脑神经监测方式包括自发肌电和电刺激诱发肌电。监测过程中应注意避免肌松剂对结果的干扰。(2)脑干BAEP：是反映听神经和脑干功能状态的指标之一，即使手术同侧的耳蜗神经术前已受损害或在术中受到损伤，仍可根据对侧脑干BAEP的变化了解脑干功能状态。手术中听觉脑干通路的损伤与脑干BAEP变化关系密切。BAEP的Ⅲ、Ⅴ峰潜伏期和Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ峰间潜伏期均是术中监护的关键性参数。同侧的反应潜伏期突然延长0.5～1.5ms应积极寻找原因。(3)脑干SEP：脑干病变损伤累及内侧丘系者均可表现出相应的SEP改变，主要表现为N13～N20峰间潜伏期(IPL)延长和N20波幅和潜伏期改变；对于脑干及毗邻部位手术，SEP要求监测双侧上肢SEP和外周监护电位，SEP报警标准一般以诱发电位波幅下降50%或潜伏期延长10%为报警的标准。(4)脑干MEP：能够反映皮质脊髓束的功能状况。建议有条件的单位综合应用经颅MEP技术和皮质下刺激定位技术。皮质下白质的刺激可用双极刺激器或单极刺激器，皮质下刺激的关键是定位运动传导束的距离。术中明确皮质脊髓束的位置，需结合DTI导航(指示纤维束的宏观位置)，经颅MEP(确保整个运动通路的完整性)和皮质下电刺激(确定皮质脊髓束的精确位置)。对于脑干背侧、第四脑室底附近的手术，建议用神经核团定位技术，目的是确定面神经和展神经核及其神经的位置，避免其损伤。
6术后常见并发症及处理：
(1)脑干水肿：是脑干手术后的常见并发症，严重者有意识障碍、肢体瘫痪(肌力Ⅰ～Ⅱ级)、肌张力低、腱反射无法引出等类似脊髓休克的表现。建议术后早期予以甘露醇、甲基泼尼松龙控制脑干水肿(建议应用甲基泼尼松龙≤1周)。严密观察患者的意识状态、生命体征、脑干反射，根据病情变化及时复查头颅CT。脑干水肿多在数日内消退，临床表现也随之缓解。(2)呼吸功能障碍：为延髓肿瘤的常见术后并发症，根据损伤的结构及严重程度不同可分为完全丧失自主呼吸功能和呼吸缓慢或浅快通气量不足导致的CO2潴留和低氧血症。前者为损伤延髓闩部所致，后者为损伤迷走神经三角所致。应予以呼吸机人工通气或辅助呼吸，呼吸机模式应根据动脉血气分析结果以及患者的呼吸功能恢复情况而定。调节呼吸机模式、参数以及试脱机时应严密观察患者的血氧饱和度和动脉血气分析结果。(3)后组脑神经功能障碍：为延髓肿瘤的常见术后并发症，主要表现为咳嗽反射变弱、咳痰障碍、声音嘶哑、饮水呛咳、伸舌及吞咽困难。单侧后组脑神经麻痹、症状较轻者，可首先保留气管插管，观察神经功能的代偿或恢复情况。如果症状较重、短时间内无法恢复、对侧无法代偿，应尽早行气管切开、鼻饲饮食。气管切开指征：①患者昏迷或估计短时间内难以清醒；②患者呼吸功能受损，短期内无法恢复；③后组脑神经功能障碍表现为主动、被动咳嗽无力、伸舌困难、吞咽困难。拔除气管插管的标准：患者意识清醒；主动咳嗽有力；被动咳嗽有力；吞咽功能正常。(4)夜间睡眠呼吸暂停：为累及呼吸中枢的延髓肿瘤术后的常见并发症，患者清醒状态下可维持正常的呼吸频率和节律，但夜间睡眠时可出现中枢性呼吸暂停，建议对于术后出现呼吸节律、频率改变的患者加强夜间护理，常规行夜间呼吸睡眠监测。对于存在夜间睡眠呼吸暂停的患者建议夜间予以呼吸机辅助呼吸。出院后恢复期间建议睡眠时应用家用呼吸机。(5)肺部并发症：主要包括肺部感染和神经源性肺水肿：①肺部感染：是脑干肿瘤术后常见的并发症，与后组脑神经功能障碍导致的咳痰不畅、微误吸以及长期卧床有关。气道护理至关重要、避免误吸、清除肺内淤痰是治疗的关键。此外，应常规进行痰培养和药敏试验，根据结果选择抗生素。②神经源性肺水肿：为脑干肿瘤术后早期的常见并发症，其原因不清，可能与儿茶酚胺的大量释放有关，胸部X线显示肺实变，严重者主要表现为呼吸窘迫，病情发展较迅速，可导致患者死亡，一旦出现应予呼吸机正压通气。(6)消化道应激性溃疡或出血：为延髓肿瘤的常见并发症，术后应用抑酸、保护消化道黏膜等予以预防。程度较轻者除了采用抑酸、保护胃黏膜外，还应予以胃肠减压、静脉营养。如果出现急性溃疡穿孔或消化道大出血应紧急行外科处理。(7)脑积水：为中脑、脑桥肿瘤术后的常见并发症，多表现为术后数日突然出现头痛、意识障碍。术后应密切观察患者的意识及生命体征变化，术后定期复查头CT，观察脑室变化，必要时及时进行脑室－腹腔分流术，在没有颅内感染的情况下首选分流术。(8)术后出血：应密切观察患者的意识状态及生命体征的变化，同时复查头颅CT，在无手术禁忌证的情况下，建议早期手术清除血肿。(9)下肢深静脉血栓：为术后长期卧床患者的常见并发症。肢体肌力Ⅲ级以下的患者每日给予床上被动运动，对于肢体肌力Ⅲ级以上的患者术后鼓励尽早下床活动，以防止下肢深静脉血栓的发生。建议术后进行D－二聚体或血栓弹力图检查，可使用抗血栓压力带预防下肢深静脉血栓的形成。血栓形成后可采用抗凝、溶栓、下腔静脉滤网植入等治疗手段。(10)肺动脉栓塞：密切观察肺动脉栓塞发生的可能性、高危因素，多数由下肢深静脉血栓脱落造成，患者可表现为呼吸急促、缺氧，应行肺CT检查，有条件时行肺动脉造影检查，明确诊断。对于小的栓子建议抗凝、溶栓、下腔静脉滤网植入等保守治疗。
7术后护理注意事项：
BSG患者的术后护理极其重要，是决定患者预后转归的重要因素。(1)心理干预：BSG患者术后通常需要保留气管插管导致患者无法用语言进行交流，部分患者出现肢体感觉和运动功能障碍导致患者出现恐慌，所以需要尽早建立畅通的交流渠道进行动态心理评估，早期给予心理干预，加强心理疏导，完善健康宣教。(2)意识管理：中脑胶质瘤患者术后易出现意识障碍、睡眠觉醒周期紊乱及Parinaud综合征，应注意三者之间的相互鉴别；意识障碍表现为不同程度的昏迷；睡眠觉醒周期紊乱表现为睡眠时间增多，睡眠加深，对一般刺激无反应，但瞳孔较小，有光反射；Parinaud综合征表现为双眼上视不能，双上睑下垂，但患者意识清楚。中脑胶质瘤术后保留脑室引流管的患者，应密切观察引流管是否通畅、引流量、引流液的颜色；准确记录引流管打开和关闭的时间，及时观察患者意识状态的变化，避免闭管期间急性脑积水造成脑疝。(3)呼吸功能及气道管理：意识障碍患者、延髓肿瘤术后自主呼吸功能障碍者、后组脑神经功能障碍者需要气管插管或气管切开，应密切观察患者的呼吸频率、节律、深度的变化，动态监测动脉血氧饱和度，同时加强气道护理及基础护理，确保气道湿化及吸痰的有效性和及时性；防止吸入性肺炎、神经源性肺水肿、窒息、夜间呼吸睡眠暂停等情况发生。备好抢救仪器及各型号气管插管，以备抢救时使用，气管插管型号应符合患者的气道条件，插入深度适宜，固定牢固，并应监测气囊压力。(4)饮食管理：鼻饲患者注意鼻饲安全，鼻饲前后严禁翻身、吸痰等操作，鼻饲时注意抬高床头。经口进食患者应从健侧进食，并注意进食速度及量，对于需要长期鼻饲饮食的患者建议留置鼻肠管，防止误吸的发生。观察患者有无顽固性呃逆、胃液是否呈咖啡色等，应警惕消化道出血的发生，及时留取胃液标本检查，并遵医嘱给予相应处理。
02
放疗
1放疗适应证：
(1)DIPG；(2)高级别BSG；(3)低级别BSG：①外生型(Ⅰ型)和局灶内生型(Ⅱa型)肿瘤全切除术后应密切观察，出现肿瘤进展可行放疗；部分切除或活体组织检查者视分子病理学结果，选择放疗和(或)化疗，或定期观察，肿瘤进展时治疗；②顶盖型(Ⅲa型)、导水管型(Ⅲb型)和NF－1相关(Ⅲc型)BSG可以首选观察，肿瘤进展时选择手术切除或立体定向活体组织检查，明确组织病理学及分子病理学类型，指导后续治疗。
2放疗的相对禁忌证：
年龄3岁者；一般情况差或脑干功能严重衰竭无法耐受放疗者；存在严重脑积水未处理者；伤口未愈合或局部存在感染者。建议尽可能明确病理学诊断后选择放疗，避免误诊误治。
3放疗方案：
放疗无法延长多数患者的总生存期，只能在短时间内缓解症状，症状缓解期因病理级别而异。(1)靶区的制定：强烈推荐具备条件的单位采用CT和(或)MRI模拟定位，并行CT/MR/PET－CT图像融合，以便准确地勾画靶区，确定靶区时应参照术前、术后和最近的MRI资料及PET－CT结果。(2)治疗计划：以95%的靶体积定义处方剂量，依据照射体积大小不同，推荐使用54～60Gy的剂量并分割为每次1.8～2.0Gy。多数研究表明，常规放疗总剂量60Gy并未带来临床的益处。推荐采用三维适形放疗(3D－conformalradiationtherapy，3D－CRT)或调强放疗(intensitymodulatedradiationtherapy，IMRT)技术。精确放疗可较好地保护正常脑组织，减少放射性损伤。①高级别BSG：放疗应在诊断明确后尽快开始，常规分割剂量为1.8～2.0Gy/次，5次/周，标准剂量为54～60Gy/30～33次。推荐肿瘤局部照射，临床靶体积(clinicaltargetvolume，CTV)为FLAIR/T2WI上的异常区域实体瘤体积(grosstargetvolume，GTV)，加外放1.5～2.0cm。CTV外放0.3～0.5cm的边界为计划靶体积(planningorganriskvolume，PTV)。②低级别BSG：根据术前和术后MRI确定肿瘤体积，通常采用FLAIR像或T2WI上异常信号为GTV，CTV为GTV外放1～2cm间距，低级别胶质瘤(lowgradeglioma，LGG)接受总剂量为45～54Gy/25～30次，1.8Gy/次。(3)放疗反应：放疗的不良反应依据发生的时间和临床表现划分为3种不同类型：急性(放疗后6周内发生)、亚急性(放疗后6周～6个月发生)和晚期(放疗后数月至数年)。急性和亚急性放射损伤可能为血管扩张、血脑屏障受损和水肿所致。脑干放疗的急性反应表现为既往神经功能障碍症状加重或出现新的脑神经功能障碍；MRI表现为脑干变粗、弥漫性水肿，应用糖皮质激素可缓解症状。延髓肿瘤放疗后常出现呼吸、心跳频率和节律的变化，放疗死亡风险显著增加。放疗期间或之后难以控制的脑水肿可用靶向抗血管生成药物治疗减轻症状。假性进展(pseudoprogression)多发生于替莫唑胺同步放化疗后2～3个月内，属于亚急性放射反应，病理学改变是早期放射性坏死，多数可自愈。晚期放射反应常常是进行性和不可逆的放射性坏死，表现为神经功能障碍的持续恶化，应尽可能避免。
03
立体定向放射外科(stereotacticradiosurgery，SRS)治疗
SRS是放射治疗的一种特殊形式，在立体定向头架的引导下，一次性高剂量射线，或大分割剂量(≤5次)精准聚焦照射在靶区，可有效杀死肿瘤细胞，其机械误差在毫米级内，最常见的设备包括伽玛刀、赛博刀、改变的直线加速器和质子束设备。这种单次或高分割剂量的SRS治疗，一般要求肿瘤体积较小，边界较清晰。从循证医学角度讲，目前只有Ⅳ和Ⅴ级的循证医学证据支持伽玛刀SRS治疗某些BSG。
1适应证：
SRS适合治疗手术后和(或)放疗后残留或复发的局限性胶质瘤；特别是PA等低级别、边界相对清楚的胶质瘤。
2禁忌证：
DIPG。
3治疗计划：
(1)定位：MRI增强薄扫扰相梯度回波(spoiledgradientrecalledsequence，SPGR)序列及T2序列为最常见定位序列，目前可实现CT、MRI和PET等多模态影像融合定位；(2)剂量学：通常选用50%的等剂量曲线覆盖病灶的周边，根据病变性质、病灶大小以及病灶周围结构制订中心剂量和周边剂量。单次照射治疗正常脑干承受剂量不超过15Gy。周边处方剂量视病灶大小而定，剂量范围为12～16Gy。如果患者术前接受过其他放疗，应根据放疗史调整治疗剂量；(3)术后处理：建议治疗开始前或结束后给予静脉注射甲基泼尼松龙40mg或地塞米松10mg。头钉穿破处行局部消毒和抗炎处理，必要时给予抗生素治疗。
4不良反应：
(1)放射性脑水肿：可予甘露醇、糖皮质激素、贝伐珠单抗、高压氧等减轻脑水肿；(2)梗阻性脑积水：建议及时行脑室－腹腔分流手术；(3)神经功能受损或局灶性神经功能损伤：一般神经营养和支持治疗，包括药物治疗和高压氧等。
04
化疗
目前为止，各种化疗方案均未能改善BSG的预后。由于此前药物临床试验的入组标准不包括病理学诊断，所以在分组设计中存在一定的缺陷，影响试验结果。建议对BSG患者在获取组织病理学及分子病理学的基础上，选择性应用化疗药物。
1脑干低级别胶质瘤的化疗：
15%～20%的儿童BSG是低级别星形细胞瘤，具有低级别胶质瘤的特征，呈现慢性发展过程，化疗对部分病例有效，低龄儿童(通常10岁)可以推迟或避免放疗。(1)适应证：临床诊断、活体组织检查或手术未全切除的脑干低级别胶质瘤；复发的脑干低级别胶质瘤。(2)化疗方案：①细胞毒药物化疗：卡铂联合长春新碱方案或硫鸟嘌呤、甲基苄肼、洛莫司汀、长春新碱联合方案。②分子靶向药物化疗：对有BRAF－MEK－ERK通路及PI3K－AKT－mTOR通路相关分子改变的脑干低级别胶质瘤，可行相应分子靶向药物治疗，如索拉菲尼、威罗菲尼、依维莫司等。③贝伐珠单抗化疗：以贝伐珠单抗为基础的化疗方案对缓解幕上儿童低级别胶质瘤神经功能衰退有利，但停药后几乎所有肿瘤再次进展，并需注意蛋白尿、关节炎、嗜睡等3级以上不良反应及警惕远期毒性。该方案对儿童脑干低级别胶质瘤需要进一步研究，可不作为一线化疗方案，需谨慎用药。④化疗方案的优化：化疗过程中肿瘤进展者，需根据此前化疗药物的特点、进展时肿瘤的影像学特点、患者状况、肿瘤的分子病理学检测结果等对化疗方案进行优化，个体化的化疗方案仍可能对肿瘤进展者有效。
2DIPG的化疗：
目前尚无有效的化疗药物，放疗是其标准治疗。迄今为止，无论是传统细胞毒药物，还是替莫唑胺、贝伐珠单抗等多种化疗方案均未能改善DIPG的预后。
3儿童脑干非DIPG高级别胶质瘤的化疗：
儿童脑干非DIPG高级别胶质瘤发病率较低，目前对这类疾病的分子特征知之甚少，预后较差，尚无统一的化疗方案。
4成人BSG的化疗：
针对成人BSG化疗的研究较少，传统细胞毒药物、替莫唑胺、贝伐珠单抗等化疗方案的治疗效果仍有待评估。
05
放化疗的疗效评估
推荐采用版神经肿瘤评价标准(responseassessmentinneuro－oncologycriteria，RANO)评估肿瘤对放化疗的反应(表3)。
1磁共振增强扫描：
肿瘤放化疗后MRI增强扫描常见的反应包括：假性进展(pseudoprogression)、假性缓解(pseudeoresponse)、放射性坏死(radiationnecrosis)和肿瘤进展或复发(tumorprogression/recurrence)。(1)假性进展：20%～30%的幕上胶质母细胞瘤患者接受替莫唑胺同步放化疗后会出现假性进展，表现为T1增强扫描强化范围扩大，伴有或不伴有临床表现的恶化。假性进展可能与放疗导致肿瘤血管通透性一过性增加有关，增强范围通常会在数周内自发缩小。目前，BSG假性进展的发生率尚不清楚。放化疗结束后3个月之内MRI上强化范围扩大(伴或不伴有临床症状恶化)，需要与假性进展相鉴别。DWI、MRS和18F－FDG/11C－METPET－CT具有一定的鉴别诊断价值，但是目前没有单一的影像学检查手段可确切地鉴别肿瘤复发和假性进展。影像学怀疑假性进展但患者的临床表现稳定可密切观察，定期复查MRI；鉴别困难且临床症状进展时，可以考虑立体定向活体组织检查或开放活体组织检查明确诊断，以决定是否继使用目前的治疗方案。(2)假性缓解：应用抗血管生长药物(如血管内皮生长因子抑制剂贝伐珠单抗)可迅速(用药后1～2d)缩小MRI强化范围，这种影像缓解率高达25%～60%，通常伴有临床症状的改善，但是总生存期无显著延长。原因可能与药物降低肿瘤血管通透性相关，并不代表肿瘤体积的缩小。(3)放射性坏死：接受射线剂量最大的靶区，在放疗完成后3～12个月内可能发生放射性坏死，发生率约为3%～24%，可伴或不伴有临床症状的恶化。可采用贝伐珠单抗控制脑水肿，必要时可选择立体定向活体组织检查明确诊断或手术切除坏死组织。
2不强化的肿瘤：
建议用T2/FLAIR序列评价不强化的肿瘤对放化疗的反应。目前，T2/FLAIR序列上鉴别肿瘤和其他原因(如放疗、缺血、脱髓鞘等)造成的高信号仍然有一定的难度，因此在实际操作中仍需慎重。
06
肿瘤进展和(或)复发的治疗方案
1PA复发或进展：
建议多学科会诊讨论决定首选治疗方案。
2WHOⅡ～Ⅳ级肿瘤放化疗后出现进展或复发：
如患者一般情况良好，肿瘤程局限性或外生性生长，可考虑再次手术。如肿瘤弥散性生长，患者一般情况难以耐受手术，予以对症支持治疗。
活体组织检查（略）
随访（略）
目前存在的问题
01
手术切除程度的评判标准：
手术切除程度是决定后续治疗方案及判断预后的重要参考因素，其计算公式为手术切除程度＝[(术前体积－术后体积)/术前体积]×%。精确计算手术前后肿瘤的体积是判断切除程度的关键。肿瘤体积的计算方法很多，目前常用的是椭球体模型体积公式：V＝1/2×(a×b×c)，其中a，b，c分别代表肿瘤在矢、冠、轴断面上的最大径。但是最大径的数值受扫描角度的影响比较大，另外也难以精确计算形状欠规则肿瘤的体积。近年来在医学图像处理软件发展的基础上出现了新的体积计算方法，其核心是逐层计算肿瘤在每个层面上的体积，然后将各层体积进行叠加。精确界定肿瘤边界是这种计算方法的关键。对于非强化的肿瘤，FLAIR像是目前得到公认的参考序列，然而研究显示术区周边组织缺血性改变等会影响对残余肿瘤的判断。对于强化的肿瘤，尤其是呈斑片状不规则强化者，目前尚无公认的参考序列。由于脑干体积较小，术后水肿会对切除程度的评估产生较大的影响。部分患者，尤其是延髓肿瘤患者，无法在术后72h内进行MRI检查。肿瘤分割方法又分为人工分割和自动分割，不同操作者的分割结果往往具有很大的差异。以上均是影响EOR准确性的重要因素，目前尚无系统的方案可以减小和量化以上因素对准确评估手术切除程度的影响。因为影像学检查仍然是监测肿瘤变化的主要手段，因此提高计算肿瘤切除程度和肿瘤体积的精确性将是亟待解决的重要问题。
02
治疗效果的评判标准：
总生存期和无进展生存期是目前评价治疗效果的金标准。然而总生存期和无进展生存期其内在缺点，因为患者永远无法和自身进行对比。其缺点表现为部分患者治疗后生命质量明显改善，但是总生存期和无进展生存期与人群平均值相比并无明显延长。因此如何客观而系统地评价患者的治疗效果也是未来需要解决的关键问题。
展望（略）
《脑干胶质瘤综合诊疗中国专家共识》专家组成员(按姓氏汉语拼音排序)：陈亮(医院神经外科)、范艳竹(首都医科医院神经外科)、高国栋(医院神经外科)；高培毅(首都医科医院神经影像科)、葛明(首都医科医院神经外科)、贺欣(首都医科医院神经外科)、惠旭辉(医院神经外科)、吉宏明(医院神经外科)、蒋宇钢(医院神经外科)、李刚(医院神经外科)、李桂林(首都医科大学北京市神经外科研究所神经病理科)；刘阿力(首都医科大学北京市神经外科研究所伽玛刀中心)、刘庆(医院神经外科)、刘献志(医院神经外科)、马杰(上海医院神经外科)、马晓东(解放军三○一医院神经外科)、毛颖(医院神经外科)、孟国路(首都医科医院神经外科)、漆松涛(医院神经外科)、乔慧(首都医科大学北京市神经外科研究所电生理室)、邱晓光(首都医科医院放疗科)、田永吉(首都医科医院神经外科)、王杭州(医院神经外科)、王亚明(医院神经外科)、吴安华(中国医院神经外科)、吴震(首都医科医院神经外科)、肖新如(首都医科医院神经外科)、姚瑜(医院神经外科)、岳树源(医院神经外科)、詹仁雅(医院神经外科)、张剑宁(医院神经外科)、张俊平(首都医科大学医院神经肿瘤化疗中心)、张俊廷(首都医科医院神经外科)、张力伟(首都医科医院神经外科)、张玉琪(医院神经外科)、赵世光(哈尔滨医院神经外科)
《脑干胶质瘤综合诊疗中国专家共识》执笔者：张力伟、张俊廷、吴震、张鹏、泮长存(首都医科医院神经外科)
本文来源：选自《中华医学杂志》,,97(13):-.
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