北京看白癜风效果最好医院 http://www.wxlianghong.com/年，新英格兰杂志发表了一篇有关“DRGcreep“的文章，即低码高编（upcoding)的问题。文章指出，在疾病诊断相关分组（diagnosis.relatedgroups,DRG)预付费的支付模式下，医院会故意将诊断中比较严重的疾病诊断作为主要诊断，影响DRG人组和权重，进而改医院的收入。另一方面，虽然我国《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》中对于主要诊断的选择原则有所规定，但有研究表明，住院病案首页数据质量有待提升，编码准确率有很大上升空间。故意提高DRG权重和无意编码错误影响DRG医院医保结算的盈亏。而高医院造成经济损失，医院收治病例的真正价值。可见，主要诊断的选择对DRG能否正确分组有着重要意义。本研究以脑梗死作为，研究主要诊断的选择对DRG人组和权重变化的影响。资料与方法一、研究对象选择医院年1月1日至年3月31日主要诊断为脑梗死的住院患者，数据来源于病案系统，采用北京临床版ICD.10的6.01版本的疾病诊断字典库，采用CN.DRG分组工具版本。纳入标准：①主要诊断ICD编码为I63的住院患者；②出院时间在设定时间范围内；③DRG组为BR25、BR23、BR21。排除标准①住院时间小于1天；②住院时间大于60天；③住院费用小于2.5分位数和大于97.5分位数者；④无第二诊断者；⑤出院结果为死亡和上转病例。最终纳入例患者数据。二、研究方法（一）主要诊断选择与DRG分组：CN.DRG需要将诊断和操作按照“临床过程一致性“和“资源消耗一致性“的原则，进行分类组合。DRG分组分三步：第一步先按主要诊断分类，形成以解剖和生理系统。主要特征的主要诊断大类（majordiagnosiscategory,MDC);第二步，综合考虑主要诊断和主要操作，将病例细分为核心DRG（adjacentDRG,ADRG);第三步，综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症，将ADRG细分为DRG。可见，主要诊断的选择影响着MDC分组，从而影响最终的DRG分组。
图：DRG分组原理
（二）ICD分级：ICD.10中，疾病诊断编码由字母和数字组成，如脑梗死由英文字母“I“和数字"63"组成，即I63，此为ICD的类目。在类目后，还可以增加小数点和1位数字，构成ICD亚目，如编码I63.1指人脑前动脉栓塞引起的脑梗死。ICD的4个分类轴心是病因、临床表现、部位、病理。而细目对应的是唯一的疾病诊断名称，其一般在ICD亚目的基础上再增加数字，如I63.为多发性脑梗死。（三）对照组与实验组的设定：从病案系统中检索出主要诊断、其他诊断、主要手术操作、其他手术操作、住院费用、住院天数、离院方式、性别、年龄、呼吸机时间等变量字段，并针对这些数据进行DRG人组，该组作为对照组。同时，将主要诊断与第一其他诊断进行互换，其他变量不进行变化，再进行DRG人组，该组作为实验组。实验组和对照组会分别得到DRG组的代码、名称和权重，对两组的人组和权重进行差异分析。三、统计学方法采用ExCEI和spss20.0软件进行分析。应用描述性统计和推断性统计。描述性统计包括例数、构成比、平均值等，指标包括出院人数、平均住院日、次均费用等；推断性统计对实验组和对照组采用配对i检验，对BR25、BR23、BR21三组平均住院日和次均费用的比较行F分析，P0.05时为差异有统计学意义，两两比较时，检验标准为0.05/w，其中，w为分组个数。结果一、一般情况研究纳入的例住院患者中，男例，女例；年龄15-90岁，平均62岁；无使用呼吸机者；住院日1-24天；平均住院日和平均费用情况见表1。由于实验组在对照组的基础上将主要诊断与第一其他诊断进行交换再重新进行DRG人组，故两组的一般情况完全一致，具有可比性。二、DRG组指标分布情况表1例脑缺血性疾病患者各DRG组的主要指标分布情况BR25、BR23、BR21三组数据符合正态分布（Z=0.,P30.05)，方差齐，经F检验三组地平均住院日(F=3.)和次均费用(F=4.)，差异均有统计学意义(P0.05)。经两两比较，BR25和BR23、BR25和BR21、BR23和BR21的平均住院日和次均费用差异均有统计学意义(均P0.)。可见，平均住院日和次均费用的大小关系是BR21＞BR23＞BR25。三、对照组DRG入组情况对照组各ICD亚目对应DRG分组的例数构成见表2。按动脉部位分类轴心，大脑动脉(I63.3.I63.5)较多，共例，占46.5%;人脑前动脉(I63.1和I63.2)为74例，占22.4%。按照脑梗死发生的病因分类轴心，栓塞引起的脑梗死仅15例；血栓形成引起的脑梗死仅1例；其他部位明确但病因未特指的脑梗死有例，占64.0%;部位不明，病因也不明确的有例，占31.1%，详见表2。经确切概率卡方检验，各ICD亚目组的DRG分组例数差异无统计学意义(x2=8.,P=0.)，各ICD亚目组的DRG分组例数构成分布可以认为是相同的，说明对于脑梗死病种，不同ICD亚目的选择对DRG人组的影响不显著。依据ICD对主要诊断为脑梗死的病历进行编码，在I63类目下，先根据病历判断是否明确动脉部位，再寻找病因。如果动脉部位明确，所分析的例可编码在I63.1.I63.5等亚目，再根据T0AsT病因分型进行细目的归类，栓塞和血栓形成造成的脑梗死可以进行编码(I63.1/.3/.4)其他病因则只能编码到I63.2或I63.5。如果部位是某个脑部区域，如小脑，则可编码到I63.9的“小脑梗死“细目中，如果是额叶等字典库无相应分类，ICD10没有更细的精细度，则只能编码到I63.9的“脑梗死“细目中，无法体现出部位和病因等信息，详见表3。另一方面，经查阅病历，医师书写病历时未写明病因，检查报告如头部血管超声、头颈部CTA血管造影只显示部位，仅有21例病因明确，16例编码到.1/.3/.4亚目，5例在.9亚目。在例亚目为I63.9的病历中，多发性脑梗死45例，占43.7%;腔隙性脑梗死28例，占27.2%;其他的脑梗死部位包括脑室、额叶、题叶、丘脑、枕叶等。主要诊断为I63脑梗死的住院患者，除了大部分进人BR21、BR23、BR25组，还有进人其他DRG组，如脑梗和脑疝同时出现，并有颅骨切除减压术者人BB21组(其他开颅术，伴重要合并症与伴随病），行溶栓治疗者人BI19组(脑血管病溶栓治疗）。本研究为了确保可比性，未对这些数据进行分析。四、实验组DRG入组情况由于对照组第二诊断的ICD编码较分散，第二诊断与第一诊断交换后，实验组的DRG分组也较分散，故将ICD编码与DRG分组进行归集，前者以各个ICD章节为依据进行分组合并，后者以MDC分组为依据进行分组合并，详见表4。经分析，有64例变换为其他系统的MDC分组，例MDC分组未发生改变，还在MDCB分组，其中45例仍在BR21和BR25组。对数据进行深人挖掘分析显示，例神经系统疾病中，痉挛性偏瘫82例，DRG人组BZ11:贝尔面瘫46例，DRG人组Bx23。在88例循环系统疾病中，67例在MDCB分组内，其中38例诊断为陈旧性脑梗死、出血性脑梗死、脑动脉狭窄闭塞的人组BR21,22例颈动脉闭塞狭窄和斑块者DRG人组BR33:21例在MDCF分组内，其中16例诊断为高血压者人组FT21或FT25。在81例症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者中，53例诊断为失语、构音障碍、皮肤感觉异常者人组BZ11,15例诊断为嗜睡、肢体无力或吞咽障碍者人组xs11。可见，当第二诊断作为主要诊断时，DRG人组情况会发生很多变化。五、对照组和实验组的DRG入组和权重差异有41.4%(/)的实验组DRG人组BZ11(神经系统其他疾患伴重要合并症与伴随病），还有40例转换到BR21，其中11例不变，18例由BR25转换为BR21,11例由BR23转换为BR21，后两种情况权重升高。其他情况详见表5。经过转换，实验组较对照组权重升高的有例(82.5%)，不变的有13例(3.9%)，降低的有45例(13.6%)。主要诊断转换前的对照组权重和为.09，转换后的实验组为.86，组间差异有统计学意义（t=20.,P0.）,实验组权重比对照组平均升高0.50。讨论一、主要诊断的编码粗细对DRG入组的影响本研究结果中,当主要诊断编码的类目均为I63,而亚目不同,即小数点后1位不同时,未显示出3个DRG人组的分布差异，提示主要诊断的编码粗细对DRG人组没有影响，但这是有局限性的。首先，研究数据的选择有一定偏倚，可能是因为抽样方式，也可能是因为样本量不够大。第二，历史数据对分组测算会造成影响。在ICD的结构框架中，当大部分的亚目为.8或.9时，诊断编码可能是错误的[9.11],ICD亚目选择较粗，可能没有参考检索报告的结果，也可能是医师给出的诊断信息不足，无法进行更细化的编码。此时依据“临床过程一致性“和“资源消耗一致性“的原则，DRG分组器的设定将无法把I63按照更细的亚目分组进行拆分，组内例数过少，或者组内变异系数过大，从而使得本该突显的难度价值未体现出来[12.13]。第三，字典库的顶层设计也会影响编码的粗细，从而出现高码低编现象。例如，脑梗死的部位在北京临床版6.01字典库中只有人脑前动脉和脑动脉的区分，而实际临床诊断中会区分额叶、顶叶、题叶、枕叶、边缘叶、脑桥等，这些部位在字典库中无法区分，因此DRG分组中也无法进一步细化分组。这些问题可能在ICD.11中得到解决。ICD.11的分类中将脑梗死分为颅外大动脉、颅内大动脉、由于栓塞闭塞引起的、小动脉闭塞、其他已知原因、未知原因等，并且每个分类下还会细分不同的侧别方位、不同分支、考虑具体解剖、心房颤动等。ICD.11的第一类扩展码补充主干码细节，包括严重性、时间性、组织病理学、特定解剖部位等，从而克服ICD.10左右不分、单双不分、轻中重度不明、部位不细的缺陷。有研究表明，考虑病例临床复杂程度可以对DRG分组进行改进。也有研究基于人工神经网络和决策树算法，得出有手术、有其他伴随疾病、病情越危重、急诊人院的神经系统疾病患者，对于诊断相关分组方案有一定的参考价值。可见，为防止高码低编，DRG的分组还可以更加细致，体现出疑难病例的价值。二、主要诊断的选择对DRG入组和权重的影响本研究结果显示，交换第二诊断与第一诊断后，大部分患者的DRG人组发生了改变，有些可能是合理的，但并不符合主要诊断选择的具体原则。根据主要诊断选择的原则，病因诊断能包括疾病临床表现时，则选择病因诊断作为主要诊断。由结果数据也可知，脑梗死的主要伴随疾病是瘫痪，如果以瘫痪作为主要诊断，脑梗死作为其他诊断，那么DRG人组也会随之变换到BZ11或Bx23组。瘫痪是临床表现，病因是脑梗死，如果选择瘫痪作为主要诊断，就不符合主要诊断选择原则，从而导致错误。错误的编码造成错误的人组，也会影响到区域内的DRG组相关指标。根据主要诊断选择的原则，主要诊断一般是患者住院的原因，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断[2]。如果人院是治疗缺血性脑梗死的，治疗过程中出现出血性脑梗死，这可能是因为病情未控制好而出现并发症，那么应该以缺血性脑梗死作为主要诊断，而不是出血性脑梗死；但如果人院目的就是为了治疗出血性脑梗死，而患者还伴随缺血性或其他类型的脑梗死，那么就应该以出血性脑梗死作为主要诊断。总之，应该遵循主要诊断选择原则，提高编码准确率，进而正确人组。本研究结果显示，交换第一诊断和第二诊断后，大多数DRG权重是上升的，这与Hsia等（）的研究结果相一致。由于脑梗死发病时，大部分患者伴随痉挛性偏瘫、面神经麻痹、构音障碍等病情表现，而这些诊断作为主要诊断时，基本上人组到BZ11（神经系统其他疾患伴重要合并症与伴随病），权重高于BR21、BR23、BR25，权重高会影响到最终的医保支付金额。而权重下降的第二诊断主要是动脉狭窄、斑块等，从疾病严重程度上来看，脑血管狭窄并没有脑梗死严重，将其作为主要诊断时权重就会下降。对于DRG编码的低码高编行为，医保中心或相关医疗机构应制定一套规则，进行编码正确性的核查，监察到位。同时，为避免高码低编，应通过细分DRG组或补充按项目付费混合等方式，完善疑难重症的DRG支付方式，以保证医疗行为的合理性。本文来源：医院管理，作者：黄昊张丽王颖邓应梅刘春玲焦卫平吴英锋张晨仇叶龙韩优莉（医院，首都医科大学公共卫生学院），文章原标题《主要诊断选择对DRG入组及权重变化的影响》
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