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浦江脑血管病专栏丨急性矢状窦血栓形成继发 [复制链接]

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主审:万杰清主办:仁济脑血管病中心

本期浦江脑血管专栏由上海交通医院神经外科张桂运副主任医师为您带来:急性矢状窦血栓形成继发硬脑膜动静脉瘘的介入治疗,欢迎阅读、分享!

病史简介

患者信息:

患者简介:

男性,50岁。

因“突发晕厥2次”入院。

简要病史因:

患者于入院前2小时驾驶途中突感头晕,停车后于路边晕厥一次,数秒钟后恢复,欲再次驾驶时再次晕厥,被送至我院急诊。既往有高脂血症及吸烟饮酒史。

入院查体情况:

神志昏睡,GCS12分,双侧瞳孔等大,光反射存在。左侧上下肢肌力0级,左侧巴氏征(+)。

术前急诊影像学检查:

图1.急诊首次头颅CT平扫:提示右侧额叶少量出血伴血肿周围水肿反应,矢状窦高密度影。

高度怀疑矢状窦血栓形成,拟予急诊头颅CTV检查,但检查前患者癫痫大发作一次,癫痫控制后进行头颅CTV检查,结果如下:

图2.CTV前的头颅CT平扫:提示右侧额叶出血量增多,呈多发散在出血并伴血肿周围水肿反应,矢状窦高密度影,可见“三角征”。

图3.头颅CTV:提示矢状窦、右侧横窦、乙状窦显影不良。

治疗经过

患者经头颅CT、CTV、DSA检查,明确诊断为:右侧横窦、乙状窦闭塞(慢性可能),矢状窦中1/3急性血栓形成,继发右侧额叶多发血肿及症状性癫痫。

图4.DSA:右侧颈总动脉造影提示右侧横窦闭塞,矢状窦中1/3血栓形成。血肿相应区域上吻合静脉显影减少。

右侧股动脉及股静脉分别置入6F鞘,将单弯造影管置于右侧颈总动脉,将6FNavien导引导管经左侧静内静脉-乙状窦-横窦,置于矢状窦后1/3,经导引导管路图造影确定血栓近心端界限,在微导丝配合下,将Rebar-27微导管穿越血栓,置于血栓远心端,路图超选择造影予以确认。先经Rebar-27微导管缓慢注射尿激酶25万单位(1万单位/分钟)。造影见矢状窦仍显影较差,遂将2枚Solitaire(6×30mm)支架先后沿Rebar-27微导管送入矢状窦血栓近心端,由近及远拉栓5次,造影见矢状窦血栓清除满意,遂结束手术。术后复查头颅CT,未见血肿进一步增大,次日予以速碧林0.4mlQ12h皮下注射,连续2周。出院时改为阿斯匹林(mg/日)抗血小板聚集治疗,予以阿托伐他汀降脂(20mg/晚),德巴金0.2Bid口服防治癫痫。

图5.分别经导引导管及微导管,路图下造影确认血栓的近心端和远心端。

术中涉及介入器械选择:

6F鞘、单弯造影管、6FNavien导引导管、Rebar-27微导管、0.TranscendPlatinum微导丝,Solitaire(6×30mm)支架x2。

术后造影:

图6.微导管注入25万单位尿激酶后造影,静脉窦内血栓部分溶解。

图7.支架拉栓5次后造影,静脉窦显影良好。

图8.等待10分钟后再次右侧颈总动脉正侧位造影,矢状窦显影良好,且血肿区域上吻合静脉显影较术前明显好转。

图9.术后第一天复查头颅CT,血肿未见进一步增大。

术后定期随访情况:

患者住院14天,出院时神志清,左上肢肌力1级,左下肢肌力4+级。一个月后患者步行来门诊随访,左侧上下肢肌力完全恢复。

术后7个月门诊MRI及MRV随访情况:

图10.MRI可见右侧额叶软化灶。

图11.MRV可见矢状窦完全通畅。

患者术后1年因再次癫痫大发作入院。复查DSA情况如下:

图12.筛前动脉供血之硬脑膜动静脉瘘(造影后上级医生阅片后发现,遗憾的是当时未做其它颈外动脉造影)。考虑本次癫痫大发作与该DAVF可能相关,因为该区域皮层静脉回流可能受到供血动脉血流冲击而影响。

图13.矢状窦完全通畅(右侧颈内动脉侧位和斜位造影)。

考虑到患者DAVF发育尚属早期,供血动脉纤细,可能开颅探查一期手术可行,建议患者开颅手术治疗,但患者惧怕开颅,拒绝手术,选择联合应用左乙拉西坦抗癫痫治疗。出院后建议患者半年后再复查全脑血管造影。

图14.筛前动脉供血之硬脑膜动静脉瘘。

图15.右侧颈外动脉造影,见脑膜中动脉额支供血。

再经过半年后患者脑血管造影如下:

图16.左侧颈外动脉造影,见脑膜中动脉额支供血。

图17.经右侧脑膜中动脉额支置入马拉松微导管,超选择造影显示DAVF构筑情况。红色箭头所示马拉松微导管头端。

图18.经马拉松微导管,注入20%ONYX(DMSO:ONYX=4:1),造影见瘘口完全闭塞。

图19.对侧(左侧)颈总动脉造影,见瘘口不显影,完全闭塞。

图20.复查头颅CT,显示ONYX铸型与瘘口关系。

病例总结

01

静脉窦血栓好发于围产期妇女,因为血液处于高凝状态,容易发生静脉窦血栓。口服避孕药是诱发该病的因素之一。但急性静脉窦血栓也见于男性,通常合并静脉窦的慢性炎性狭窄。矢状窦急性血栓,因严重阻碍脑组织静脉回流,常导致患者癫痫、继发静脉性脑出血甚至脑疝昏迷。全身抗凝治疗仍然是静脉窦血栓的一线治疗,但是累及矢状窦或一侧横窦已慢性闭塞,对侧横窦新发血栓时,抗凝治疗的时效性难以满足需求,此时联合静脉窦内接触溶栓及支架取栓可能是最佳治疗手段。

02

本病例的特点是血栓累及矢状窦中部1/3,血栓近心端的矢状窦在首次拉栓后可见存在局部狭窄。血栓长度较长,术前上吻合静脉在血肿分布区显影极差,可能血栓已经蔓延至上吻合静脉。因此,术者首先将微导管置于血栓的远心端,注入25万单位尿激酶,试图在矢状窦血栓阻断血流的情况下将更多的尿激酶逆行注入到上吻合静脉,促进上吻合静脉内血栓溶解。再于矢状窦内由近及远拉栓5次,血栓清除满意,血流通畅,近心端的矢状窦狭窄也得到一定程度改善,未予球囊扩张成形。

03

患者随访期间(术后1年)再次出现癫痫大发作,尽管患者规律服用德巴金,血清丙戊酸钠浓度也在有效范围内。癫痫原因通常首先考虑静脉窦再狭窄,皮层静脉回流受阻所致。患者经脑血管造影复查,提示筛前动脉、双侧脑膜中动脉额支供血的硬脑膜动静脉瘘形成,未见到静脉窦狭窄。可见动脉血汇入矢状窦,局部可见单支上吻合静脉回流受到扰动,造影剂廓清速度减慢,这可能是造成本次癫痫大发作的诱因。该DAVF的形成可能与首次血栓形成导致的局部微环境改变或拉栓过程造成的局部损伤有关。

04

该DAVF治疗的难点在于供血动脉纤细,马拉松微导管甚至都无法更加接近瘘口。因此,术者采用稀释ONYX的方法,希望ONYX能够弥散的更远。术中幸运的是ONYX能够很好地弥散,将瘘口彻底闭塞,DAVF得到一次性治愈。术后患者抗痫药改回常规剂量,随访期间再无癫痫发作。

05

术者对于本病例治疗的体会:对于矢状窦急性血栓形成,联合静脉窦内接触性尿激酶溶栓和支架取栓术,往往能快速清除血栓,尽快恢复脑组织循环功能。术后视血栓清除程度可以采用局部留置微导管,持续尿激酶溶栓或不预留管,仅全身低分子肝素抗凝治疗,患者可能会获得较好的预后。当然,动态复查头颅CT,了解颅内出血情况是决定是否持续应用抗凝药的基本前提。术后早期使用低分子肝素抗凝可能是合适的,即便血肿增大需要开颅血肿清除,低分子肝素可以选择中和药物,消除对血肿清除的不利影响。后期选择抗凝治疗仍为首先,但本例患者因合并颈动脉斑块,故采取长期阿斯匹林抗血小板聚集治疗。

06

对于供血动脉纤细的DAVF,采用稀释液体栓塞剂的方法是有效且安全可行的。

术者简介

张桂运

上海交通医院

博士,神经外科副主任医师。

从事脑血管病介入工作17年,博士生导师为著名神经外科专家凌锋教授。医院“青年优秀人才培养计划”、“优秀学科后备人才计划”及“十佳青年”光荣称号。

在核心和重要期刊发表论文30余篇,其中中华系列杂志3篇,SCI收录2篇,参编著作1部,参译著作2部。参与国家自然科学基金项目3项,主持各级课题3项。

擅长各类脑血管病的介入治疗。在颅内动脉瘤、动静脉畸形、颈内动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄等介入治疗方面积累了丰富的临床经验。

首届及医院学会脑血管病学专业委员会青年委员,上海市医学会脑卒中专科分会第三、四届青年委员,上海市医学会神经外科专科分会第九届委员会脑血管病学组成员,上海市医学会神经外科专科分会第十届委员会介入学组成员,上海市中西医结合学会第一届眩晕病专业委员会血管学组成员。

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