放射治疗是颅脑肿瘤和头颈部肿瘤的重要辅助治疗方法，放射性脑损伤是放疗后产生的中枢神经系统损害，近年来确诊率呈上升趋势。研究表明，立体定向放射治疗脑膜瘤后放射性脑损伤的发生率为28％-50％；低分化胶质瘤放疗后放射性脑损伤的4年累计发生率为1％-24％；脑转移瘤放疗后放射性脑损伤的1年累计发生率为8％-20％。为加深对放射性脑损伤的认知，促进诊断和治疗的正确决策，中国放射性脑损伤多学科协作组联合多学科专家，结合国内外现有临床证据，于年发布《放射性脑损伤诊治中国专家共识》。本文将简要介绍该共识相关内容。
一、放射性脑损伤的概念、分型、分级
1、放射性脑损伤的定义
放射性脑损伤是指电离辐射后出现的脑部损伤，以放疗结束后6-47个月最为常见。从广义上来说，放射性脑损伤是放射治疗后神经细胞和颅内血管受损后出现的一系列病理生理改变，可有影像学可见的脑部病灶。
2、放射性脑损伤的分型（1）急性型：常为急性放射综合征（acuteradiationsyndrome，ARS）中多器官损伤的一部分。常发生于放疗过程中或照射后数天至1个月。初期表现为头痛、恶心、呕吐、记忆力减退等症状。严重者可迅速进展至意识障碍、定向障碍、共济失调，部分患者可在数日内昏迷甚至死亡。（2）早迟发反应型：常发生于照射后1-6个月，表现为嗜睡、恶心、呕吐、易怒、记忆力减退等，也可表现为一过性的疲劳感或局部神经系统症状的恶化，可见嗜睡综合征、脑干脑炎、肿瘤假性进展等临床亚型。（3）晚迟发反应型：发生于照射结束6个月后，是放射性脑损伤最常见的临床类型，常见于脑部照射剂量大于50Gy者。根据影像学表现和特点分为：①无病灶期：影像学检查无可见病灶，但具有脑损伤的临床表现，包括头痛、认知功能障碍、癫痫发作、神经功能障碍（如肢体麻木）等放疗后新发脑损伤症状；②水肿期：影像学检查以脑白质水肿为主要特点；③坏死期：脑组织局部出现坏死，可伴有出血或渗血；④囊变期：MRI显示放射性脑损伤病灶边界清晰，呈囊性变，信号接近游离水信号，病灶可长期稳定，也可能急性进展。3、放射性脑损伤的分级
NCI-CTCAE将放射性脑损伤分为6级，具体标准：0级：无症状；l级：症状轻微；2级：中等症状，使用工具的日常生活能力受限；3级：严重症状，生活自理能力受限；4级：出现威胁生命的并发症，需要医疗手段介入；5级：死亡。
二、放射性脑损伤的临床表现
（1）局灶症状：临床表现与受累的脑区功能密切相关。
（2）皮层功能障碍：包括认知功能障碍、精神异常、癫痫等：①认知功能障碍：主要表现为记忆力减退，包括远近记忆力均受累，特别是近事遗忘，严重者表现为重度痴呆。②精神异常：表现为易激惹、退缩、呆滞、答非所问，个别病例出现幻觉，包括视、听、嗅、触等幻觉。③癫痫发作：放射性脑损伤累及大脑半球时，癫痫发作是常见的临床症状。（3）颅高压症状：轻者表现为慢性头晕、头痛，头痛性质常为紧箍性、压迫性或胀痛。病情进行性加重可出现剧烈头痛，呕吐，意识障碍，甚至昏迷。（4）下丘脑垂体轴功能异常：可导致生长激素缺乏症、性腺轴失调综合征、继发性肾上腺皮质功能减退症、继发性甲状腺功能减退症。
三、放射性脑损伤的影像学检查
1、CT检查
CT不建议作为放射性脑损伤的首选检测手段。主要用于晚迟发反应型放射性脑损伤的急诊检查。该型的典型表现为照射野内脑白质内“指状”分布的低密度水肿，边缘较模糊，伴有不同程度的占位效应，可出现中线移位。增强扫描无强化或轻微周边强化。囊变期病灶在CT平扫上表现为圆形或椭圆形、边界较为光整的低密度区，其中心部分为液性，CT值接近脑脊液，此时占位效应多不明显，增强扫描无强化或囊壁轻度强化。
2、MRI检查
MRI检查放射性脑损伤的敏感度高于CT。常规MRI检查放射性脑损伤早期表现为损伤组织的照射野区脑肿胀，脑白质内“指状”分布的水肿，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。随着病变的进展出现坏死时，增强扫描可见不规则强化。晚期病变出现液化坏死，液化坏死部分T1WI信号更低，T2WI信号更高，囊变区病灶为低信号无强化区。液体衰减反转恢复序列（FLAIR）扫描能显示病灶脑水肿范围，帮助确定病灶囊变的范围。
磁共振弥散加权成像（DWI）对放射性脑损伤更为敏感，可以作为早期监测的方法之一。放射性脑损伤的脑水肿与脑坏死，其表观扩散系数（ADC）值都高于正常脑组织，而在不同患者放射性坏死的异常强化灶之间比较，低ADC值与脑组织进行性或永久性损伤有关，即ADC值越低其永久性损伤的可能越大。DWI还可协助鉴别放射性脑损伤和肿瘤，放射性损伤病灶在DWI上呈低信号，在ADC图上呈高信号；而肿瘤在DWI上呈高信号，在ADC图上呈低信号。
磁共振波谱成像（MRS）通过检测脑组织内的代谢产物的改变，对放射性脑损伤早期诊断亦有帮助作用。另外，比较放疗前后脑组织的代谢改变，还可用于疗效评价。对于脑损伤区的强化灶，需要和肿瘤复发或转移进行鉴别，MRS具有一定的帮助作用，但不能对脑肿瘤与放射性坏死相混杂的病灶进行精细诊断。
磁共振灌注成像（PWI）能测量局部脑血容量（rCBV），有助于鉴别肿瘤复发和放射性脑损伤，放射性脑坏死rCBV降低，而肿瘤复发往往rCBV升高。
四、放射性脑损伤的治疗
根据影像学表现和特点，晚迟发反应型放射性脑损伤可分为无病灶期、水肿期、坏死期、囊变期。水肿期及坏死期需要积极干预治疗，而无病灶期和囊变期则视随访过程的病灶进展情况确定是否积极干预。
1、药物治疗
（1）糖皮质激素
放射性脑损伤的传统治疗方案是糖皮质激素治疗。作者推荐采用甲基强的松龙冲击治疗，根据患者情况选择每天0.5-1.0g，静脉滴注，每天1次，连续3d，逐渐减量至停药；不能耐受冲击剂量患者，可予甲基强的松龙80mg静脉滴注，每天1次，连续4d，逐渐减量至口服维持剂量。注意激素冲击治疗不适用于肿瘤残留或复发，存在感染高风险、电解质紊乱，以及存在激素副作用高风险的患者。
（2）贝伐珠单抗（Bevacizumab）
贝伐珠单抗通过与血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）结合可竞争性抑制后者与内皮细胞表面受体结合，减少内皮细胞增殖和新生血管形成，降低血管通透性。作者推荐采用贝伐珠单抗5mg/kg静脉滴注，每2周1次，共4个疗程；或贝伐珠单抗7.5mg/kg静脉滴注1次，根据病情使用2-4个疗程。注意贝伐珠单抗不适用于存在出血、囊性变的放射性脑损伤病灶，有动脉栓塞史或出血高风险患者应慎用。应
