江西治疗白癜风的医院 http://baidianfeng.39.net/a_ht/131225/4316562.html李之晗黄立翻译张丽娜校对
关键词
TCD经颅多普勒超声血管痉挛神经病学蛛网膜下腔出血神经重症监护视神经鞘直径栓塞检测
要点
经颅多普勒超声（TCD）是一种无创、床边、便携式工具，用于评估脑血流动力学、检测局灶性狭窄、动脉栓塞、监测静脉溶栓的治疗效果和评估血管舒缩反应性。
现代TCD头架允许不用持续手持探头，进行连续栓塞检测，允许对几种心血管疾病进程进行风险分层和治疗效果评估。
TCD对动脉瘤性蛛网膜下腔出血的血管痉挛具有较高的敏感性和阴性预测价值，是一种很好的筛查工具。
在颈动脉内膜切除和支架置入术中使用TCD可以在最大限度降低脑缺血风险的同时，实现最佳的术中血流动力学管理。
经颅多普勒能量运动与频谱显示
经颅多普勒超声（TCD）是一种无创、便携式、床边评估脑血流动力学的工具（方框1）。该仪器显示的光谱波形表示通过颅内血管的血液流动的深度、方向和强度。虽然该仪器不直接测量血流量，但它计算的参数与脑血流量（CBF）相关。
过去，TCD只能显示频谱波形。通过尝试使用各种不同的方法在不同窗口，不同的深度获得相同的波形或相同波形的倒置波形，然后操作员推断接受到哪个血管声波。现在通过增加功率运动模式多普勒（PMD），超声医师可以获取频谱波形，血管的深度，相对于探头的流向以及信号强度，来判断血管。（方框2，图1和2）。
颞骨是人类头骨最薄的部分，位于耳屏的正上方。在这个位置放置一个2MHz的TCD探头，颅内动脉接受声波产生上述频谱波形和生理参数。探针接触的头部皮肤表面的深度为0，从该点开始深度的测量。对于大多数成年人来说，中线大约在70至80毫米。在较深的深度，可以探测到对侧血管，其频谱波形与从同侧时得到的频谱波形方向相反。
栓塞检测与监测
TCD可用于微栓子的检测。现代TCD制造商已经制造出可调节的头架，允许操作员将2个TCD探头固定在头部同时检测两侧的颅内血管，最常见的是大脑中动脉（MCAs）以非手动的方式持续测量。但是，操作者可以增加取样容积，使每个探头可以同时检测多个颅内血管。这种技术有很多应用，包括颈动脉夹层的风险分层，无症状颈动脉狭窄的风险分层，监测组织纤溶酶原激活剂（tPA）对急性闭塞血管的影响，评估抗凝治疗对非瓣膜性心房颤动的疗效，已经评估中度颈动脉狭窄的危险。
颅内血管狭窄与局灶性动脉闭塞的检测
TCD可从评估急性血栓形成、颅内夹层或局灶性颅内动脉粥样硬化和对颅内狭窄的严重程度进行分级。尽管已经使用了各种平均流速（MFV）标准来进行评估，作者建议一个多步骤的方法，首先观察狭窄区域前后多普勒信号的波形形态和MFV，然后将MFV与对侧同源节段进行比较（见方框2；图3）。
在脑缺血的溶栓治疗中，已经创建了分类以描述残留血流或监测血栓的溶解。这样的分类可以监测血运重建程度，并且可以用于评估tPA后和机械血栓切除术后患者的最佳血压，以及二次栓塞的检测，尤其是在全身麻醉的患者中（图4）。
脑动脉痉挛
脑动脉痉挛是指脑动脉口径的缩小，它动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的常见后果。即使现在，aSAH也预示着50%的死亡率，主要是由迟发性脑缺血（DCI）引起的。DCI可以通过识别和适当治疗血管痉挛来预防，在50%到70%的aSAH患者会出现血管痉挛发生。TCD能预测症状性血管痉挛且具有较高的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值。三个主要的神经系统机构支持在aSAH患者的监护中使用TCD，即美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）、美国神经病学学会（AAN）和神经危重症护理学会（NCS）。AHA/ASA指定aSAH中TCD的使用为Ⅱa类/B级证据，而其他2个机构将其指定为中等质量证据/强推荐。Kumar和他的团队进行了迄今为止最大规模的mata分析，回顾了17项集合研究（名患者）中TCD在aSAH中的应用。他们报告TCD显示的血管痉挛对DCI有高度的预测性，其敏感性为90%，特异性为71%，阳性预测值为57%，阴性预测值为92%。TCD的高灵敏度和高阴性预测值，是aSAH血管痉挛的理想筛查工具。
一般来说，TCD在识别后循环方面不如前循环血管痉挛可靠（因为解剖变异较大）。关于前循环血管痉挛有多种已发表的标准。一组常用的标准如表1所示。
考虑到每个个体的基础解剖和生理参数不同，通过每日TCD和MFV趋势分析，血管痉挛的识别得到改善，因为趋势和波形形态往往比简单的数值更有价值。例如，在两天之间，MFV增加50cm/s或更多提示血管痉挛，即使MFV小于cm/s。因此，最好获得每日TCD，包括就诊当天，以建立基线速度并监测有血管痉挛趋势的血管，从而允许迅速治疗和预防DCI（图5和6）。
理想情况下，每一个TCD实验室都应该得到国际认可委员会（IAC）或同等机构的认可，每一位超声学家都应该得到美国神经影像学会（ASN）、美国诊断医学超声注册中心（ARDMS）或同等机构的认可，以确保诊断的准确性。
锁骨下动脉窃血
双侧上肢血压变化大于或等于20毫米汞柱通常是亚临床锁骨下动脉窃血的第一个征象。这类患者常有全身动脉粥样硬化，包括锁骨下动脉近端。这种情况导致同侧椎动脉不同程度的逆行血流，限制了同侧上肢的灌注。症状性锁骨下动脉窃血表现为阵发性眩晕、晕厥和同侧肢体跛行。
TCD可作为此类患者的一种极好的筛查工具。尽管有报道，但静止状态下椎动脉血流完全逆转并不常见。因此，为了作出诊断，需要进行缺血性袖带试验，其中袖带充气至大于患者自身收缩压20毫米汞柱，并保持几分钟。这种压力使手臂缺血。在此过程中，同侧椎动脉被压缩。然后袖带迅速放气，导致手臂迅速再灌注，同侧椎动脉出现不同程度的血流逆转，证实为锁骨下动脉窃血综合征的诊断。这些病人最常见的是接受药物治疗。在一些更晚期的病例中，需要锁骨下动脉支架置入（图7-9）。
脑循环停止
脑死亡，也被称为神经性死亡，是指在机械通气、药物和各种医疗措施的支持下维持的全身灌注，全脑功能不可逆转地停止。这种支持技术在以前是不可能的，直到机械通气和先进的重症监护技术的发展，它使病人在脑功能停止后仍然能保持全身系统稳定。脑死亡仍然是一种临床诊断，需要多种临床、实验室和自主呼吸实验标准。然而，在某些情况下，患者临床不稳定，不能满足所有必要的标准，因此需要辅助测试。AAN只认可3项B级或更高级别的辅助测试。TCD是一种具有A级证据的测试，可作为确定脑死亡的辅助测试。
通过颞窗和枕下窗进行前、后循环的双侧检测，表现为混乱血流或小的收缩峰。如果先前在同一病人身上获得的声音信号现在不存在，则无血流只能是大脑循环停止的标志。这一发现区分了脑循环停止和技术性问题，如颅骨骨质增生时没有窗口（图10）。
血管舒缩反应
血管舒缩反应可通过多种方法进行评估，包括TCD的CO2反应性测试、TCD的乙酰唑胺测试和屏气指数（BHI）。前两种模式分别需要特殊的气体连接和静脉（IV）药物治疗。然而，最后一个模式很容易地在门诊进行，前提是患者能够屏气30秒。开始时，要求病人屏住呼吸30秒，测量MCA的MFV。在屏气4秒后，当患者可以呼吸时，再次测量MFV。屏气30秒时，使用以下公式计算BHI：BHI=3.33x(MFVend-MFVbaseline)/MFVbaseline血管舒缩反应有多种应用，包括确定严重无症状颈动脉狭窄或颅内狭窄患者，特别是BHI小于0.69的患者发生缺血性卒中的风险。脑震荡患者或阿尔茨海默病患者也存在血管运动反应受损。
TCD血管运动反应性检测也可以检测到CO2水平升高时MFV的反常降低。这种颅内盗血现象称为反向RobinHood综合征，可导致神经系统恶化和中风早期复发的高风险。
实时程序监控
颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架置入术（CAS）的神经并发症通常与脑灌注不足、脑高灌注或最常见的血栓形成和栓塞有关。利用TCD实时监测对于预防、诊断和逆转与手术相关的并发症至关重要。通过监测双侧MCAs，TCD是监测颅内血管防止终末器官损伤的唯一方法。术中TCD可以直接显示患者的颅内侧支循环，为执行CEA的外科医生提供患者特定的信息。这种技术只允许外科医生在必要时进行血管分流术，防止了不必要的并发症。通过监测多普勒波形舒张期的振幅确以保其约为收缩期峰值振幅的一半，术中TCD还可使麻醉师获得在CEA或CAS期间增加或降低患者血压所需的患者特定信息，以防止脑灌注不足和高灌注。这一做法未能推广的主要原因是缺乏相应的临床补救措施。（图11和12）。
视神经鞘直径
床旁眼超声可以识别异物、眼球破裂、视网膜脱离和颅内压（ICP）升高，如视神经鞘直径的增加。为了测量视神经鞘直径，在患者闭眼处放置7.5MHz～10MHz的线阵换能器，并在其上涂上足量的超声凝胶。视神经鞘在球后3毫米处有标记。然后在这个位置测量两次视神经鞘的横径。然后取这两个值的平均值。如果它们超过5毫米，则颅内压升高（图13）。
在最近的一项大型meta分析中，Robba和他的同事得出结论：当标准的侵入性检测手段不可用或不显示时，视神经鞘直径的增加是测量颅内压增加的一个有用的替代检查。研究人员注意到现有的研究成果有明显的异质性，包括ICP测量单位的变异性和高ICP的临界点。
颅脑超声在神经重症监护中的应用
在神经重症监护单位中TCD逐渐得到普及，监管机构开始强制要求在最高级别的神经重症监护单位中使用TCD，如1级神经重症监护室（神经ICU）和综合中风中心。TCD的应用越来越广泛，使得在除aSAH血管痉挛外的患者广泛使用。
创伤性脑损伤患者的神经内科治疗目标是优化CBF和氧供。历史上，这是通过测量颅内压和监测脑灌注压（CPP）来监测的。然而，这一模型是不充分的，因为尽管对这两个参数进行了适当的管理，但有些患者的神经功能预后较差。在非侵入性工具中，TCD是床边测量脑灌注最准确的工具。
TCD波形的收缩期和舒张期显示，脑灌注在收缩期和舒张期都保持不变。相反，手只在收缩期灌注，如桡动脉线所示波形。这个造成差异的原因是阻力的显著差异，大脑是低阻力系统，而手是高阻力系统，同时大脑比手需要更高的能量。因此，可以通过评估TCD舒张期并确保其振幅约为收缩期峰值振幅的一半来评估CBF的充足性。如果较少，临床医生可以：a）使用静脉输液、血管加压剂或输血来增加患者的血压；b）通过降低呼吸机上的呼吸频率（插管）或增加患者的镇静作用来降低PaCO2；c）通过脑脊液引流，增加镇静剂，或者给患者降温，或其他手段来降低患者的ICP（图14）。
由于脑水肿、近期手术或颅内肿块，在神经ICU患者中大脑前脑动脉（ACA）的监测可能是一个挑战。TCD的窗口额骨先前在儿科神经病学和神经放射学文献中已有描述，可以作为监测ACA的替代窗口，是神经ICU患者一种新的监测方法。
去骨瓣手术为超声医师提供了一个极好的颅内成像窗口。将这些病人进行计算机断层扫描（CT）会对患者造成明显的转运安全隐患。利用宽频扇形阵列换能器（在4-MHz至2-MHz的工作频率范围内）可实现对病人硬膜下血肿及术后积液的连续监测。床边超声检查还可减少患者的辐射暴露和成本（图15）。
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