占据微创医学半壁江山的介入医学 [复制链接]

“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”这句古训所蕴含的是中国传统文化对生命的尊重。

传统外科医学因为麻醉技术的诞生，使得外科医学进入较为人性化的发展阶段，影像医学的发展再次改变外科学发展进程，使得外科学进入微创阶段。“有人曾说，21世纪将是影像学与外科学平分秋色的时代,现在看来，这一天已经到来”——黄志强（解放军医院中国工程院院士）

减少手术创伤，减轻手术给患者带来的痛苦，历来是外科医生的最高理念。“微创”则是在当今医学发展日新月异的时代和医学崇高理念激励下，产生的一种全新的富人性化先进的手术方式。与以往常规手术相比，微创外科尽可能给患者造成最小的创伤，这种创伤包括医学结构和心理上的。

其特点是经创伤最小的路径，借助先进的医疗设备来达到与常规外科相同的治疗目的。由于微创手术创伤小，患者遭受痛苦少，身体的损伤轻，康复速度快，有效减少避免了传统外科手术给患者留下的医源性创伤和合并症。

微创医学延伸出来两个主要的分支，一个是微创外科学，主要在腔镜的直接视觉指引下完成外科切除，这个特点，某种程度上决定了她永远只能看脏器的表面。

另一个是介入医学，她是在影像这个间接视觉显像技术的帮助下，我们可以看到以往外科学，内科学甚至解剖学都难以看到的结构，她不但可以看到表面结构，还可以看到内部的结构层次，这种特点，使得医学影像技术可以实现更加精准定位，为介入技术的发展奠定了基础。相信在不久的将来，两种不同的显像技术还会进一步的融合。

介入医学常见的影像引导模式有CT，DSA，US和MRI，以前三者最常用。具有直接，微创，高效，患者易于接受的优势，使得患者实现“原装”生活。她的本质是现代材料科学，影像科学的发展在临床医学的应用，她能够独辟蹊径地解决当今一些棘手的医学难题，深受医生和患者的好评。下面介绍一些常见的介入医学技术。

肝癌

肝癌恶性程度很高，大多数病例发现时已无外科手术指征，肝动脉介入治疗(TACE)是公认的肝癌非手术疗法的首选方法。原理（图1）和实例（图2、3、4）如下所示

图1，右侧股动脉入路，将栓塞微球送入肿瘤血管，给肿瘤断粮断炊，从而杀灭和抑制瘤细胞，达到治愈目的。

图2肝右叶多发肿瘤

图3超选择插管，将栓塞微球送入病灶内

图4病灶明显缩小

以TACE为基础，联合碘内照射，经皮瘤内酒精注射消融和射频消融等各种消融手术可以实现更好的肿瘤控制。类似的治疗方法同样适用于肺癌，胃癌，结肠癌等。

食道癌

失去手术机会的食道癌患者因为不能进食而痛苦，食道支架技术，可以迅速缓解进食困难症状，改善患者的生存质量。（图5、6）

图5术前梗阻的食道

图6术后即刻通畅的食道，

在支架的基础上，可以联合食道癌动脉灌注化疗和栓塞，碘粒子植入，可以明显延长患者的生存时间。

类似的治疗方法同样应用于胆道癌，胰腺癌（PTCD）引起的阻塞性黄疸的治疗，输卵管堵塞所致的不孕症治疗（图7、8），肠梗阻的介入治疗等。

图7双侧输卵管不通

图8导丝疏通阻塞的输卵管

直肠癌

食管癌挡住了进食的入口，直肠癌则是阻挡住了大便的出口，同样给患者带来了巨大的痛苦。利用介入栓塞技术可以很好地控制肿瘤，改善患者生存质量（图9、10、11、12、）

图9

图10

图11

图12

子宫肌瘤，子宫腺肌症，宫外孕

子宫肌瘤和子宫腺肌症是育龄期妇女的常见病和多发病。子宫肌瘤虽然是良性肿瘤，但会引起患者月经过多、贫血、盆腔压迫症状等。子宫腺肌症的患者则长期受到剧烈痛经的困扰，严重影响正常的工作和生活，宫外孕出血不仅危机一侧输卵管的安危，还可能让患者失去子宫再孕的机会，甚至危机生命。对于上述三种疾病，传统上都使用子宫（输卵管）切除的手段，对许多绝经期前的妇女和孕龄妇女是很大的心理和生理打击。介入治疗，通过超选择栓塞双侧子宫动脉在使病灶得到控制的同时，完全保留了子宫的正常功能。下图为宫外孕出血的介入治疗病例（图13-17）。

图13子宫动脉的微球栓塞示意图

图14术前CT显示为右侧附件区孕囊和出血

图15介入术中造影显示起源于子宫动脉供血的的孕囊

图16栓塞后右侧子宫动脉血流停滞，药物沉积于右侧孕囊周围

图17术后1周β-HCG恢复正常，患者痊愈出院，1个月CT资料，显示右侧孕囊缩小，逐渐萎缩。

前列腺肥大

传统的治疗是汽化电切，痛苦大，出血多，介入手术通过栓塞前列腺血管，使得前列腺体积缩小，尿道的前列腺部恢复通畅。

出血疾病

支扩，结核引起的咳血；外伤性肝破裂，脾破裂引起的出血（图18-20），妇科大出血病例；肝硬化上消化道出血的介入抢救及治疗

图18女，42岁，外伤性脾破裂出血，红圈内为出血流入腹腔

图19造影红色圈内的黑色影像为脾脏4个部位的破裂血管

图20红色区域为栓塞后的区域，黑色区域为保留的正常脾脏组织，2周后患者痊愈出院。

血栓疾病

下肢静脉血栓，肺动脉血栓，腔静脉血栓，肠系膜动脉血栓，四肢动脉血栓，颅内动脉血栓这些传统外科处理非常棘手的难题都可以通过介入技术轻松解决。图21、22

21，22上肢动脉急性栓塞，术中溶栓后血管再通

穿刺活检

病理学诊断是最终的权威结果，开胸或者开腹探查技术已经成为历史，影像引导下的穿刺活检技术成为新的标准，CT引导下的穿刺技术为临床提供准确的病理结果（图23-25）。

图23男，57岁，右肺门肿块CT引导下行穿刺活检术

图24该患者取出的组织图

25术后病理结果

穿刺引流

影像引导下的穿刺引流术，特点是更加精准，对与复杂部位积液，积气的引流效果更显优势。

脑血管介入

脑血管造影诊断是脑血管疾病诊断的金标准，在造影诊断的基础上可以实现及时精准的血管再通手术以及血管畸形的治疗。

血管狭窄（堵塞）

冠心病介入支架技术已经深入人心，医院已经广泛开展（图26、27）

图26、27患者前降支狭窄，治疗后血流通畅，胸痛症状马上消失

同样的技术可以解决颈动脉狭窄（CES），颈动脉狭窄是脑实质腔隙性梗塞的常见原因，利用支架技术，可以轻松解决这个困扰；锁骨下动脉狭窄（图28-30）治疗，肾动脉狭窄等疾病的治疗。

图28红色箭头为狭窄的右侧锁骨下动脉，绿色箭头为无正常血流的右侧椎动脉

图29术前造影显示，左侧椎动脉的血流经右侧椎动脉向右上肢供血，引起后循环缺血（所谓的锁骨下动脉盗血）。

图30术后恢复正常血流动力的血管形态完美显影，红色箭头所指为原狭窄部位，绿色箭头所指为正常的右侧椎动脉恢复血供。

血管畸形

血管瘤，动静脉畸形，动脉瘤，静脉曲张均可以通过介入的方法处理。