晕厥可能与中高危高危急性肺动脉栓塞有关 [复制链接]

急性肺栓塞晕厥和不良预后关系的研究

Associationbetweensyncopeandadverseprognosisinpatientswithacutepulmonaryembolism

闭春萍张毅赵立徐小嫚

作者单位：沈阳，中国医院呼吸内科、干诊科

通讯作者：徐小嫚，电子信箱：xuxm

zhai

摘

yao

要

目的

探讨临床急性肺栓塞患者发生晕厥的临床特点，分析晕厥与急性肺栓塞危险分层及住院死亡率的关系。

方法

回顾性选取年1月至年10月于中国医院确诊的例急性肺栓塞患者，根据有无晕厥分为晕厥组(58例)和无晕厥组(例)。分析两组患者的基线临床资料、治疗情况及住院期间死亡率，并行单因素和多因素logistic回归分析，探讨晕厥与急性肺栓塞危险分层的关系。

结果

例急性肺栓塞患者中，男性例，女性例，年龄15～89岁，平均(58.5±15.6)岁。晕厥组与无晕厥组间低血压、心率次/min、肌钙蛋白0.04μg/L、B型利钠肽pg/ml、肺动脉主干或左右肺动脉干栓塞、右心室大、中重度肺动脉高压、下肢静脉扩张及接受溶栓治疗等差异有统计学意义(均为P0.05)。晕厥组与无晕厥组住院期间的死亡率差异无统计学意义(5.2%比5.7%，P0.05)。多因素logistic回归分析发现，低血压、肌钙蛋白升高、中重度肺动脉高压及肺动脉主干或左右肺动脉干栓塞均为晕厥发生的独立危险因素(均为P0.05)。将年龄、性别、咯血、心率次/min、下肢静脉血栓、下肢静脉扩张、中性粒细胞比例及D-二聚体等放入回归方程时，晕厥是中高危及高危的急性肺栓塞的独立危险因素(P0.05)。

结论

急性肺栓塞伴发晕厥的患者多有肺动脉主干或左右肺动脉干栓塞、中重度肺动脉高压，多出现低血压及肌钙蛋白升高。晕厥可能与中高危及高危急性肺动脉栓塞有关，但晕厥与住院死亡率无明显相关。

表1晕厥组与无晕厥组的临床资料比较

注：低血压：收缩压90mmHg，或比基础血压下降40mmHg；右心室扩大：(胸骨旁长轴切面)右心室前后径26mm

表2晕厥的危险因素分析

讨论

APE是临床常见的急危重症，病死率高，临床表现多样，常表现为胸痛、呼吸困难、咯血，而晕厥症状较为少见。本研究中例APE患者中晕厥发生率为14.5%，与既往研究结果相似[7]。

既往研究认为，APE发生晕厥可能与以下机制有关：(1)血流动力学紊乱：APE可导致突发右心功能不全，左心充盈减少，心排血量下降，导致系统性低血压，最终引起脑供血一过性减少而出现晕厥；(2)迷走神经反射：血栓栓塞肺动脉后可刺激心室的机械感受器，导致迷走神经反射增强，引起迷走神经反射性晕厥；(3)恶性心律失常：APE亦可导致心律失常，特别是右心室衰竭可能增加恶性心律失常的风险，导致晕厥的发生，但临床上很难及时记录到心律失常[8,9]。既往研究发现，APE伴发晕厥与年龄、性别、合并高血压及冠心病等相关[10]，而本研究发现晕厥组患者下肢静脉扩张、心率次/min、B型利钠肽升高、右心室扩大等发生率明显升高。多因素logistic回归分析进一步证实，低血压、肌钙蛋白升高及肺动脉主干或左右肺动脉干栓塞等为APE伴发晕厥的独立危险因素。晕厥与血流动力学不稳定有关[11]，低血压导致脑供血减少，从而出现晕厥；肌钙蛋白I升高是心肌损伤指标，提示与栓塞的范围有关[12]。同时，肺动脉主干或左右肺动脉干栓塞可能引起血流的突然中断、肺动脉高压和右心衰竭，左心充盈减少，导致心排血量下降，最终引起脑组织血流灌注急性减少，导致晕厥[13]。故APE可通过多种机制导致晕厥的发生。

此外，晕厥症状与APE严重程度相关[14,15]。Omar等[11]认为晕厥为高危APE的独立危险因素。本研究发现，晕厥组高危及中高危APE比例明显升高。进一步分析发现，晕厥为中高危及高危APE的独立危险因素。故APE伴发晕厥的患者预示病情更重。本研究中晕厥组进行系统溶栓治疗的比例较无晕厥组高，与既往的研究相似[16]。欧洲指南指出，确诊的高危APE患者，在无绝对禁忌证时，应立即溶栓再灌注治疗[6]；而中高危APE患者，不建议常规溶栓治疗，且溶栓治疗前需综合考虑严重临床症状与出血风险(特别是严重出血如颅内出血等)[17]。部分研究发现，中高危APE患者行溶栓治疗或单纯抗凝治疗的预后相似[18]。因此，APE伴发晕厥预示患者病情重，但是否需溶栓治疗，仍需要进一步的个体化评估溶栓的必要性及出血风险。

本研究中晕厥组与无晕厥组住院死亡率无明显差异，与既往研究一致[11,16]。然而，晕厥可增加死亡率。既往研究发现，伴晕厥APE患者的30d和90d死亡率较无晕厥患者高[10]。本研究样本量有限且仅统计住院期间的死亡率；其次，25%APE患者突发猝死，而50%致命性APE在尸检中被发现[19]。相当比例的猝死患者死于APE[20,21]，故需对伴晕厥的APE患者进行严密的监护及积极的治疗，必要时进行挽救性溶栓治疗，改善预后，降低病死率。

本文来源

闭春萍,张毅,赵立,等.急性肺栓塞晕厥和不良预后关系的研究[J].中国心血管杂志,,23(6):-.

参考文献（略）