长沙白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/a_yqyy/140104/4322074.html腔梗是脑梗中的一种。脑梗死(cerebralinfarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebralischemicstroke，CIS)，指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死发病率为/10万人口，约占全部脑卒中的60%～80%。多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。
临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。脑梗死按牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）分为：完全前循环梗死（TACI）、部分前循环梗死（PACI）、后循环梗死（POCI）、腔隙性梗死（LACI）。腔隙性梗死（LACI）表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。
治疗：在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期（1个月），恢复期（2～6个月）和后遗症期（6个月以后）。
急性期治疗：
（1）一般治疗：
◆保持呼吸道通畅，维持营养和水电解质平衡，加强护理，注意呼吸道、泌尿道感染和褥疮等的防治。
◆调整血压：首先要去除血压升高的诱因，有颅内压高时给予脱水降颅压治疗。收缩压低于mmHg,舒张压低于mmHg的病人，无需用药降压。急性期不宜过快、过度降低血压,血压过低对脑梗死不利。
◆控制血糖：急性期避免使用葡萄糖溶液。
（2）溶栓治疗：药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂（r~tPA)和尿激酶(UK)。溶栓时间窗是起病4.5小时~6小时可根据神经影像学检查结果谨慎选择病例，6小时后疗效不佳，并有较大的出血危险性。（溶栓时间窗过去观点：在发病的2~3小时内。）目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。
（3）抗凝治疗：常用药物肝素、华法林等。
（4）降纤治疗：巴曲酶、降纤酶等。
（5）抗血小板聚集治疗：48h内，应给予抗血小板聚集药物。
（6）脑保护治疗：常用药物有钙离子通道阻滞剂如尼莫地平；自由基清除剂如依达拉奉、维生素E、维生素C和甘露醇等；胞二磷胆碱。
（7）脱水降颅压：脑水肿高峰期为发病后3-5天，常用降颅压药物为甘露醇和呋塞米（肾功能不全忌用甘露醇）。20%甘露醇用量为-ml，快速静脉滴注，每6-8h，1次；呋塞米20-40mg，静脉注射。或者两者交替使用。其他可用甘油果糖及β-七叶皂苷钠等。腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环。
注意事项：
l对大脑中动脉主干栓塞的患者，应争取在时间窗内实施静脉溶栓治疗，但由于出血性梗死多见，溶栓适应症应更严格掌握。
l感染性栓塞禁用溶栓或抗凝治疗，以免感染在颅内扩散，应加强抗感染治疗。
l心腔内有附壁血栓或瓣膜赘生物，或脑栓塞有复发可能者，或房颤患者应长期抗凝治疗，以防栓塞复发；有抗凝禁忌症者，有时可选用抗血小板聚集治疗。
l脂肪栓塞可用5%碳酸氢钠溶液静脉滴注，每日2次，有利于脂肪颗粒溶解。
l气栓应取头低、左侧卧位，如有癫痫发作应予抗癫痫治疗。
l补液、脱水治疗过程中注意保护心功能。
l当发生出血性脑梗死时，要立即停用溶栓药、抗凝药和抗血小板聚集药物等。
l腔隙性脑梗死必须避免溶栓、过度降血压和脱水等不当治疗，以免诱发脑出血或加重脑缺血。恢复期在控制高血压的同时，可用小剂量阿司匹林等抗血小板聚集药物，以防复发。
l溶栓治疗目前主要适用于18-80岁、瘫痪肢体肌力3级以下、无明显意识障碍、用药时血压低于/mmHg的动脉血栓性脑梗死患者，禁用于有出血倾向、CT检查可见脑部大片低密度灶、深昏迷及严重心、肝、肾疾病者，发病4.5h以内rtPA或6h内尿激酶。
治疗方案的选择
符合溶栓条件的缺血性脑卒中患者，起病4.5小时内首选r-tPA静脉溶栓治疗；起病4.5~6小时或虽起病在4.5小时内但无条件使用r-tPA时，可应用尿激酶静脉溶栓治疗，也可考虑动脉溶栓治疗，但患者选择须更严格，尤其重视神经影像学检查结果；对不适用溶栓的患者，应尽早使用抗血小板治疗。脑梗死早期（起病12小时至数天）伴有高纤维蛋白原血症时，可选用降纤治疗。部分进展性脑卒中，尤其是椎-基底动脉血栓形成者，可选用抗凝治疗；此外抗凝和抗血小板聚集治疗可在溶栓治疗后24小时使用。
康复期治疗
（1）康复治疗早期进行系统、规范及个体化的康复治疗，有助于神经功能恢复，降低致残率，应在脑水肿消退后尽早进行。
（2）药物治疗如B族维生素、三磷酸腺苷、吡拉西坦、钙通道拮抗剂等药。
（3）二级预防控制血压、血糖和其他危险因素，服用抗血小板聚集剂和他汀类药物均对预防复发有益。
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