术者寄语
多发病变是临床治疗过程中非常困难的一种情况，特别是双侧均为重度狭窄，需要术者充分考虑手术先后次序，以最小手术风险换来病人最大受益。在确定合适的手术策略之后，良好的器械选择是手术成功的有力保障。
对于颅内动脉粥样硬化性狭窄治疗，肯定离不开一款稳定支撑，通过性好的颅内球囊。加奇生物SacSpeed?球囊，操作手感柔顺，推送稳定，可以充分满足临床对于狭窄病变扩张的需求。
本期「沛嘉加奇·嘉介谈」邀请到安徽医科大学临医院的黄俊杰教授，带来SacSpeed?球囊辅助治疗大脑中动脉重度狭窄的心得体会。
本期病例
01
病情简介
患者基本信息：患者男性，63岁，右侧肢体麻木乏力1月余。
简要病史：患者一月前因突发右侧肢体无力伴意识障碍入住我科，诊断为左侧大脑中动脉闭塞，急诊行机械取栓术，血管开通，左侧大脑中动脉M1远端中度狭窄，右侧颈内动脉重度狭窄，未予进一步处理，术后患者恢复良好，右侧肢体轻度麻木乏力，语言欠流利，今再次入院。
入院查体：Bp:/68mmHg，神志清楚，精神一般，语言欠流利，口角无歪斜，伸舌居中，右侧肢体肌力5级弱，左侧肢体肌力5级。NIHSS3分，mRS1分，洼田饮水试验1级。
02
术前影像
术前检查：头颅MRI：左侧颞顶叶脑梗死灶。
全脑血管造影：左侧大脑中动脉M1重度狭窄，远端血流灌注差。
变换角度造影（次全闭塞）
右侧颈动脉窦部狭窄
初步诊断：脑梗死、左侧大脑中动脉狭窄（次全闭塞）、右侧颈动脉重度狭窄。
03
术前讨论
患者左侧大脑中动脉及右侧颈内动脉窦部均为重度狭窄，均需要治疗。是分次治疗还是一次性治疗？先治疗哪一侧？这是术者需要面临的问题。
经过讨论一致认为：患者1月前刚发作急性大血管闭塞性脑梗死，目前处于恢复早期，同时行双侧血管内治疗对于患者来说手术时间长，麻醉时间长，创伤范围增加，较单侧治疗手术风险明显增大。
从血管闭塞严重程度看大脑中动脉闭塞程度明显严重于右侧颈动脉，且术后控制性降压对左侧脑组织血流灌注影响更大。综合分析看宜先行左侧大脑中动脉狭窄血管内治疗。二期行右侧颈动脉支架或内膜剥脱术。
04
手术策略
左侧大脑中动脉狭窄处严重动脉粥样硬化，血管接近次全闭塞，微导丝通过要小心，避免进入夹层或穿透内膜，双C路图下严密观察微导丝走向，遇到阻力可后退变换导丝行进方向。
采用长导丝交换技术，球囊沿交换导丝到达病变部位，血管狭窄程度相对较长，选择合适长度球囊扩张。
支架尽量定位准确，完全覆盖病变部位，达到治疗效果。
05
手术过程
微导丝通过狭窄部位
微导丝引导微导管到达远端
微导管造影证实位于真腔
头端超软mm交换导丝，退出微导管
2mm×15mm加奇生物SacSpeed?球囊沿导丝到达并覆盖病变部位
球囊缓慢扩张
达到命名压后泄球囊，造影显示狭窄程度明显好转
退出球囊后造影，无明显残余狭窄
沿导丝置入灌注导管
Enterprise4.0×23mm支架准确定位并完全覆盖病变部位释放
血管形态良好，无残余狭窄
正位造影：血流速度增快，远端脑组织灌流明显增加
06
术后造影
术后麻醉正常苏醒，严格控制血压，继续双抗及他汀药物治疗，三天后患者语言较前流利，右侧肢体肌力好转，左侧肢体肌力无明显变化。术后情况稳定后复查头颅MRI及MRA。
无新发梗死灶
颅内血管通畅
病例总结
患者为症状性颅内动脉狭窄，手术指征明确。
多发病变要充分考虑手术先后次序，以最小手术风险换来病人最大受益。
良好器械选择是手术成功的有力保障；稳定支撑，通过性好的颅内球囊，合适的支架。本病例应用国产加奇生物SacSpeed?球囊，操作手感柔顺，推送稳定，良好通过性顺利到达病变部位，一次性扩张达到治疗效果，手术操作一气呵成，减少多次操作带来的风险。
术者介绍
黄俊杰
安徽医科大学临医院
副主任医师，安徽医科大学临医院神经外科副主任，脑血管病区主任，卒中中心执行主任，安徽省卒中专科联盟委员，主要从事缺血性及出血性脑血管疾病介入治疗工作，省内较早开展颅内动脉瘤栓塞及颅内大血管急性闭塞取栓等脑血管病介入治疗。
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