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抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识 [复制链接]

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本文来源:中华医学杂志,,(39):-.

随着我国老龄人口的增多,以及对血栓性疾病管理规范化水平的不断提高,术前长期服用抗血栓药物患者在外科手术患者中所占比例也在不断增加。抗血栓药物主要包括抗凝药物、抗血小板药物和纤溶药物。术前长期服用抗血栓药物(抗凝药物和抗血小板药物)的患者,围手术期如继续服用可增加手术出血风险,而停用则可致血栓栓塞事件的风险增加。鉴于出血和血栓栓塞对患者近远期预后均有重要不良影响,如何平衡两种风险至关重要,有时需多学科协作评估以制定个体化的患者管理方案。本共识结合目前国内外最新的证据和指南,并通过相关多学科专家的讨论,针对内科常见血栓栓塞疾病的血栓栓塞风险分级、外科手术出血风险分级、抗血栓药物的停药时机和桥接方案、择期与急诊外科手术围手术期抗血栓药物的管理以及区域阻滞麻醉与抗血栓药物管理等形成推荐意见,以期降低此类患者围手术期主要心脑血管事件和出血不良事件的发生率,保障患者围手术期安全。

一、临床常用抗血栓药物

抗血栓药物是指用于预防血栓形成和治疗已形成血栓的药物。根据作用不同可分成3类:(1)抗凝药物:抑制凝血过程;(2)抗血小板药物:抑制血小板聚集;(3)纤溶药物:通过诱导纤维蛋白降解使已经形成的血栓溶解。

(一)抗凝药物

1.维生素K拮抗剂(VKA):

凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需要经过γ-羧化后才具有生物活性,抗凝蛋白C和S同样需要经过羧化才具有活性,这两个过程均需要维生素K的参与。VKA通过抑制维生素K还原酶,间接阻断上述凝血因子及抗凝蛋白C、S在肝脏的合成,从而起到抗凝作用;而对体内已经活化的凝血因子无直接拮抗作用。因此只有当已合成的凝血因子在体内相对耗竭后,VKA才发挥抗凝作用。华法林是VKA中最常用的一种,其治疗剂量区间较为狭窄且具有明显的个体差异,患者的年龄、体重、饮食情况等均可影响患者对该药物的敏感性;同时华法林经肝脏细胞色素P(CYP)酶途径代谢,这也使其易发生药物与药物间的相互作用。临床抗凝治疗中需进行抗凝强度监测,以国际标准比值(INR)为监控目标,控制INR在2.0~3.0之间。服用华法林后12~18h起效,36~48h达到抗凝高峰,单次给药持续时间为2~5d,多次给药则可持续4~5d。由于本品为间接作用的抗凝药,半衰期长,给药5~7d后疗效才可稳定,故维持量是否足够务必观察5~7d后才能判断。

2.非维生素K拮抗剂直接抗凝药:

这类药物包括直接凝血酶抑制剂和直接Ⅹa因子抑制剂。其中达比加群酯、阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班是目前临床上常用的直接口服抗凝药,又称为非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂(NOAC)。(1)直接凝血酶抑制剂(阿加曲班、比伐卢定、达比加群酯):主要通过直接、可逆地结合凝血酶的活性部位而抑制凝血酶,阻止纤维蛋白原被激活形成纤维蛋白,从而阻断凝血级联反应的最后步骤及血栓形成。阿加曲班、比伐卢定和达比加群酯是目前临床上可用的直接凝血酶抑制剂,比伐卢定直接抑制凝血酶的同时,还可将凝血酶和纤维蛋白分离。这类药物可口服(达比加群酯)或静脉注射(比伐卢定、阿加曲班)。口服后吸收快,血药浓度较快升高达到峰浓度并发挥抗凝作用,同时半衰期短、停药后抗凝作用消退较快。一般治疗人群不需要进行剂量调整,在肾功能不全、高龄及低体重等特殊人群中,半衰期可能延长。其治疗窗较宽且作用特异性较强,因此无需进行抗凝监测。以临床上常用的达比加群酯为例,服药后0.5~2.0h达到峰浓度,多次给药后终末半衰期约为12~14h,半衰期在肾功能不全时会出现延长。(2)直接Ⅹa因子抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班):通过抑制Ⅹa因子、阻止凝血酶原转变为凝血酶而发挥抗凝作用,同时抑制内源性和外源性凝血途径,继而阻断纤维蛋白的形成,最终抑制血栓的形成及扩大。利伐沙班目前广泛应用于预防深静脉血栓、肺栓塞以及房颤患者的卒中预防。阿哌沙班年被美国食品和药品监督管理局(FDA)批准用于非瓣膜性房颤患者脑卒中和血栓事件的预防治疗。艾多沙班年被批准用于房颤患者脑卒中及静脉血栓栓塞症(VTE)的预防和治疗。与直接凝血酶抑制剂类似,直接Ⅹa因子抑制剂口服吸收快、血药浓度较快升高达到峰浓度并发挥抗凝作用,同时半衰期短、停药后抗凝作用消退较快。在肾功能不全、高龄及低体重等特殊人群中半衰期可能延长。治疗过程中无需进行抗凝监测。利伐沙班服药后2~4h达最高浓度,平均消除半衰期7~11h,重度肾损害、伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者禁用。

3.间接凝血酶抑制剂(肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠):

间接凝血酶抑制剂通过结合并激活抗凝血酶,间接抑制凝血因子主要是Ⅹa和Ⅱa因子活性,从而发挥抗凝作用。在结合并激活这些抗凝血酶复合物后,能以原型自由解离,并继续与其他抗凝血酶结合发挥抗凝作用。常见药物包括普通肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)和磺达肝癸钠。UFH由于还能和血浆蛋白、内皮细胞、巨噬细胞结合,因而个体差异大,需要频繁监测和滴定给药,半衰期2h左右。LMWH可以可靠地基于体重给药,除了一些特殊患者(老年患者、孕妇、肾功能不全患者),无需频繁监测,半衰期6~8h,因而目前主要用于长效抗凝药物的停药后桥接治疗。常用LMWH包括依诺肝素、达肝素、亭扎肝素等。

(二)抗血小板药物

1.环氧合酶抑制剂(阿司匹林):

环氧化酶抑制剂不可逆地抑制环氧合酶1(COX-1),在高剂量时也可抑制环氧合酶2(COX-2),后者是合成花生四烯酸类产物(包括前列腺素H2和血栓烷A2)的关键限速酶。阿司匹林对COX1和COX2的抑制作用持久,可持续整个血小板的寿命周期,约7~10d。其有效且不可逆的作用特点,使其成为缺血性脑卒中和心肌梗死的二级预防用药。然而大约有1/3的患者在单独使用阿司匹林治疗的过程中仍然出现了血栓性并发症,因此高危患者可采用双联抗血小板药物进行治疗。

2.P2Y12受体拮抗剂(氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、坎格瑞洛):

P2Y12受体位于血小板表面,通过结合二磷酸腺苷(ADP)促使血小板聚集而发挥凝血作用。大多数抗血小板药物的研制都是以结合这些血小板表面的受体为靶目标,减缓血小板的激活。这类药物不可逆或可逆地抑制血小板ADP受体,从而抑制活化血小板释放ADP诱导的血小板聚集。氯吡格雷和普拉格雷属于前体药物,通过肝脏代谢后激活。由于其结合的不可逆性,暴露于此类药物的血小板凝血活性在剩余寿命周期都受到影响,因而血小板功能的恢复速率同血小板的更新速度一致,通常需要7~10d。替格瑞洛的抑制作用具有可逆性,停药后抗血小板效应在3~5d消失。坎格瑞洛可逆性抑制P2Y12受体且在血浆中可快速被酶代谢,可通过静脉进行给药,在停止输注的1h内血小板功能可恢复到正常水平;此药代动力学特性使其成为围手术期停用长效抗血小板药物后可选的桥接治疗药物。

3.糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂(阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽):

糖蛋白Ⅱb/Ⅲa是血小板表面的受体,主要介导纤维蛋白原、血管性血友病因子(vonWillebrand因子)和玻璃粘连蛋白与血小板的结合,从而使血小板发生交联,引起血小板聚集。阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽可目标性阻断这一过程。替罗非班、依替巴肽作用时间较短,其血小板抑制作用在给药后可持续2~4h。阿昔单抗作用持续时间较长,对于无其他高危出血风险的患者需在术前48h停药。

4.磷酸二酯酶(PDE)抑制剂(西洛他唑、双嘧达莫):

环磷酸腺苷(cAMP)作为细胞内信号传导的第二信使,在血小板聚集中发挥重要作用。cAMP升高抑制血小板聚集。PDE水解cAMP,降低细胞内cAMP水平,促进血小板聚集。因此抑制PDE可以有效地抑制血小板聚集。西洛他唑、双嘧达莫可通过此途径发挥抗血小板作用,然而其同样具有舒张血管的作用,因此低血压是此类药物常见的不良反应。

(三)纤溶药物

纤溶药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤溶酶,从而降解血栓的主要成分纤维蛋白,促进血栓的裂解并达到开通血管的目的。目前根据药物发现的时间和药物特点,纤溶药物主要分为3类。

1.第一代纤溶药物(尿激酶、链激酶):

这类药物不具有纤维蛋白特异性,可出现全身纤溶激活状态,增加出血风险。尿激酶无抗原性和过敏反应,链激酶具有一定抗原性,部分患者输注链激酶时出现过敏反应。临床应用上具有一定局限性。

2.第二代纤溶药物[组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(scu-PA)、重组人尿激酶原(rhPro-UK)]:

t-PA对纤维蛋白具有特异性亲和力,故可选择性激活血凝块中的纤溶酶原,具有较强的局部溶栓作用,同时不引起全身纤溶激活状态。scu-PA同时具有酶原和酶的双重性,其诱导的溶栓同样具有相对血栓的专一性。二者无抗原性,过敏反应较少。rhPro-UK具有溶栓作用强、出血风险小、再通率高等优点,目前较多应用于急性ST段抬高型心肌梗死的紧急溶栓治疗。

3.第三代纤溶药物(替奈普酶、瑞替普酶):

替奈普酶对纤维蛋白特异性较t-PA强,拮抗纤溶酶原激活抑制剂-1(PAI-1)的能力较t-PA强。瑞替普酶是目前国内临床用的重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物,血管开通率高,临床应用方便。

二、抗血栓药物停用后

血栓栓塞的风险评估

心房颤动(房颤)、心脏瓣膜病、VTE、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、周围血管病等多种临床急慢性疾病,均存在不同程度的血栓栓塞风险,患者可能长期服用抗血栓药物。本文列出了目前临床应用较为广泛的血栓栓塞风险分级及评分方法,作为患者围手术期血栓栓塞风险评估的参考。

(一)非瓣膜性房颤

房颤是最常见的心律失常之一。我国年所发表的数据显示,30~85岁人群中房颤发病率为0.77%;脑卒中等血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因。合理应用抗凝药物、预防卒中的新发和复发是房颤患者综合管理策略中的重要内容。根据基线特征对患者进行危险分层是制定抗凝治疗策略的基础,目前CHA2DS2-VASc评分是临床上应用最广泛的评估工具(表1)。

表1CHA2DS2-VASc评分表

危险因素

评分

充血性心力衰竭/左心功能不全(C)

1

高血压(H)

1

年龄75岁(A)

2

糖尿病(D)

1

卒中/TIA/血栓形成(S)

2

血管性疾病(V)

1

年龄65~74岁(A)

1

女性(Sc)

1

总分

9

注:TIA为短暂性脑缺血发作

随着CHA2DS2-VASc评分的增高,房颤患者未来发生血栓栓塞事件的风险逐渐增高。评分1~3分的房颤患者血栓栓塞风险评级为低危(年血栓栓塞率5%),4~5分为中危(年血栓栓塞率5%~10%),5分为高危(年血栓栓塞率10%)。CHA2DS2-VASc已被用于胸外科手术患者围手术期新发房颤血栓栓塞的风险评估,但将其用于合并房颤患者围手术期血栓栓塞的风险评估,尚无确切数据支持。目前可将其应用于评估房颤患者停用抗凝药物后血栓栓塞风险以及是否需要桥接治疗。

对于接受长期抗凝药物治疗的房颤患者,其围手术期停药所致的血栓栓塞风险,可以用CHA2DS2-VASc评分进行风险分级。

(二)人工心脏瓣膜

对于机械瓣膜置换术后的患者,其血栓栓塞风险分级见表2。对于高危患者,即使服用华法林进行抗凝,年卒中发生率仍然10%;中危患者在服用华法林抗凝情况下年卒中发生率为5%~10%;低危患者在服用华法林抗凝情况下年卒中发生率低于5%。

表2心脏机械瓣膜置换术后患者栓塞风险分级表

风险分级

危险因素

中断VKA后是否桥接

高危

二尖瓣置换

推荐

球笼瓣或斜碟形主动脉瓣置换术

6个月内卒中或TIA发作

中危

双叶状主动脉瓣置换和下列因素中的1个或多个

推荐

心房颤动

既往卒中或TIA发作

高血压病

糖尿病

充血性心力衰竭

年龄75岁

低危

双叶状主动脉瓣置换,且无心房颤动和其他卒中危险因素

无需桥接

注:VKA为维生素K拮抗剂;TIA为短暂性脑缺血发作

机械瓣置换术后患者中止抗凝可致血栓发生,该类患者围手术期中断VKA抗凝后可以LMWH进行短期桥接治疗。对于创伤小、出血可控的手术或者操作,无需中断VKA;较大手术可以中断VKA使INR水平处于略低于临床治疗水平,而无需进行桥接抗凝治疗;但对于合并有其他血栓形成风险、使用老一代机械瓣或者二尖瓣置换的患者,需要进行抗凝桥接治疗。

生物瓣膜置换术后的患者通常无需进行长期抗凝治疗。部分指南建议在生物瓣膜植入/置换术后的3~6个月内进行短期的抗凝治疗,以降低血栓事件的发生率。若遇到生物瓣膜置换6个月后仍在使用抗凝治疗的患者,则其抗凝治疗的目的可能是针对继发的其他并发症,其停药后的栓塞风险应根据该继发的并发症进行评估。择期外科手术均应推迟至生物瓣膜置换3~6个月后进行;若为限期或急诊手术,则可以暂停华法林治疗且无需进行桥接,并在出血风险减小后恢复抗凝治疗。

对于长期接受抗凝药物治疗的人工心脏瓣膜患者,围手术期停药可导致血栓栓塞风险增加。可以参照心脏机械瓣膜置换术后栓塞风险分级表进行风险分级,或请心外科、心内科、麻醉科进行多学科会诊。

(三)VTE

VTE包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE),是同一种疾病在不同阶段的临床表现。抗凝是VTE治疗的基础,抗凝疗程不足可致VTE的复发。无诱因及恶性肿瘤相关的VTE是复发的高危因素,因此合并上述两项高危因素的患者也应延长抗凝治疗时间。

近期VTE患者停用抗血栓药物后血栓复发风险较高,有研究结果显示在VTE后1个月内停用抗血栓药物,其月复发率高达40%;而完成3个月抗凝治疗后,其年复发率降至15%。继发于外科手术或一过性因素的VTE,抗凝时间为3个月;首次发生DVT且原因不明的患者,先给予3个月抗凝治疗,疗程结束后根据患者抗凝获益风险比决定是否继续抗凝;合并活动性肿瘤或具有血栓形成原发性危险因素(抗凝血酶缺失、蛋白C或S缺乏、凝血酶原基因突变等)的首次发生DVT患者,以及反复多次发生DVT的患者建议长期抗凝。综上所述,对于VTE患者,建议在完成3个月抗凝治疗后进行择期外科手术。

遗传性易栓症是一种易发生血栓栓塞的具有遗传倾向的疾病,其血栓栓塞类型主要为静脉血栓。其病因包括抗凝血酶缺陷、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、因子VLeiden突变等。大部分遗传性易栓症患者需接受抗凝治疗预防VTE的发生,治疗药物包括传统的华法林或肝素,以及非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂。

对于VTE及易栓症患者,围术期血栓复发与形成的风险分级见表3。高危提示年发生VTE风险10%,中危提示上述风险在5%~10%之间,低危提示上述风险5%。

表3VTE及易栓症患者围手术期血栓复发与形成的风险分级表

高危

中危

低危

VTE后3个月内

VTE后3~12个月

VTE后12个月以上,且无其他危险因素

蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏

FVLeiden杂合突变

抗磷脂抗体综合征

凝血酶原突变

复合易栓缺陷

复发VTE

活动期肿瘤

注:VTE为静脉血栓栓塞症

对于既往曾有无诱因VTE、无或有诱因且威胁生命的肺栓塞患者,术前应咨询内科医生共同参与患者围手术期抗凝治疗方案制定。

对于长期接受抗凝药物治疗的VTE或易栓症患者,其围手术期停药所致血栓栓塞风险,可以按照围手术期血栓复发与形成的风险分级表进行风险分级,或请内科会诊。

(四)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)

阿司匹林(每日75~mg)作为冠心病的一级和二级预防药物已在临床广泛使用,而阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂的双联抗血小板治疗则应用于经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后、心脏搭桥术后、溶栓后以及单纯药物治疗的急性冠脉综合征患者中。

既往研究发现,冠心病患者在植入冠状动脉支架后1个月内行非心脏外科手术,围手术期死亡、急性心肌梗死和支架内血栓等心脏不良事件发生率高达30%;在2~6个月时进行手术,上述不良事件发生率降至10%~15%;在6个月后进行手术降至10%以下。因此对植入冠状动脉支架的患者,若拟行高出血风险的手术,则需仔细权衡停用抗血小板药物造成的心血管并发症风险以及不停用药物所致出血风险之间的利弊。

年发布的PCI术后患者行外科手术围手术期抗血栓药物多学科管理意见中,对PCI术后患者围手术期血栓栓塞风险进行分级,具体见表4。对于PCI术后12个月的患者,围手术期血栓栓塞风险为低危,可以进行择期手术。而对于PCI术后12个月以内的患者要根据多种因素决定择期手术时间。概括而言,单纯冠状动脉普通球囊扩张后至少2周再行择期手术,植入金属裸支架(BMS)后至少1个月再行择期手术,植入药物洗脱支架(DES)后至少3个月再行择期手术,对于新一代的DES可以根据情况适当缩短时间,植入生物可吸收支架(BVS)后至少12个月再行择期手术。该多学科管理意见未包括药物涂层球囊(DCB)术后的患者,但目前DCB在国内使用也逐渐增加。由于DCB推荐的双联抗血小板时间为1~3个月,所以DCB术后至少1个月再行择期手术。在针对具体患者时,可参照表4进行血栓风险分级,其中,缺血风险升高的临床证据包括此次PCI时临床表现为ACS、既往多次心肌梗死病史、既往规范抗血小板治疗过程中发生支架内血栓、左室射血分数35%、慢性肾脏疾病和糖尿病;缺血风险升高的造影证据包括长支架或多个支架(至少植入3枚支架或治疗3处以上病变或支架总长度60mm)、重叠支架、支架直径小(2.5mm)、分叉处病变(植入2枚支架)、广泛的冠状动脉病变性冠心病、血运重建不完全或慢性完全闭塞病变的治疗。若患者无法提供支架等冠心病相关信息,建议术前心内科会诊,进一步对手术耐受情况及血栓风险进行评估。

表4PCI患者围手术期血栓栓塞风险分级表

手术距离PCI时间

PCI患者伴有缺血风险升高特征

PCI患者未伴有缺血风险升高特征

POBA

BMS

第一代DES

第二代/第三代DES

BVS

POBA

BMS

第一代DES

第二代/第三代DES

BVS

1个月

高危

高危

高危

高危

高危

高危(2周)中危

高危

高危

高危

高危

1~3个月

中危

高危

高危

高危

高危

低危

中危

高危

中危

高危

4~6个月

中危

高危

高危

中危/高危

高危

低危

低危/中危

中危

低危/中危

高危

7~12个月

中危

中危

中危

中危

高危

低危

低危

中危

低危

高危

12个月

低危

低危

低危

低危

不明

低危

低危

低危

低危

不明

注:PCI为经皮冠状动脉介入治疗;POBA为普通球囊血管成形术;BMS为金属裸支架;DES为药物洗脱支架;BVS为生物可吸收支架

冠心病患者行冠状动脉旁路移植术(CABG)也是外科治疗手段之一。关于CABG术后抗血小板药物治疗时限,应根据患者CABG时临床情况来制定:急性冠脉综合征患者进行CABG后,术后应重新开始恢复P2Y12抑制剂治疗,治疗时间应达到急性冠脉综合征事件后的12个月(Ⅰ类推荐);对于PCI术后再行CABG术患者,术后应重新恢复P2Y12抑制剂治疗,至完成PCI要求的双联抗血小板药物治疗时间(Ⅰ类推荐);而稳定性缺血性心脏病患者在CABG术后也可以考虑进行双联抗血小板治疗12个月,以确保移植静脉的通畅(Ⅱb类推荐)。减少动脉粥样硬化性血栓形成实现持续健康(REACH)注册研究发现,CABG术后若冠心病二级预防治疗未达到1年,无论基线危险因素情况如何,术后心血管不良事件均显著增加。因此对于CABG患者术后进行择期非心脏手术的患者,尤其是在CABG术后1年内患者,建议术前心外科、心内科会诊,进一步对手术耐受情况及血栓栓塞风险分级进行评估。

对于未行PCI的冠心病患者,若近期发生心肌梗死,建议将择期非心脏手术推迟至心肌梗死事件6个月以后进行。术前仅用阿司匹林作为心血管病一级预防(未诊断冠心病人群,为积极改善冠心病高危因素而进行的预防性用药)的患者,可在术前暂停使用阿司匹林;而当阿司匹林作为心血管病二级预防(诊断冠心病人群,为减少并发症,改善病死病残率而进行的预防性用药)的患者,除进行高出血风险手术外,建议继续使用阿司匹林。术前仅用P2Y12抑制剂进行治疗的患者,若拟行低危出血风险手术,建议围手术期继续应用,或术前至少使用阿司匹林7d,75~mg替代P2Y12抑制剂。对于有长期抗血小板治疗指征的患者,术后尽早恢复单抗血小板药物治疗。对于这部分患者,建议术前完成心内科、心外科、麻醉科等参与的多学科会诊,参照最新心脏病患者非心脏手术术前评估指南进行医疗决策,给予包括心脏再血管化手术和(或)非心脏手术的手术时机、手术方案以及围手术期抗栓药物管理在内的综合处理方案。

长期接受抗血小板治疗用于冠心病一级预防的,属于低危人群;长期接受抗血小板治疗未行血运重建且病情稳定的冠心病患者也属于相对低危人群;未行PCI治疗心肌梗死后6个月内的患者属于血栓高危人群;如果已行PCI治疗且无心绞痛症状,可以按照PCI患者围手术期血栓栓塞风险分级表进行风险评估;如果已行PCI治疗或应用抗血小板药物进行冠心病二级预防但仍有心绞痛症状的患者,或者CABG1年内的患者,可组织有相关外科、心内科、心外科、麻醉科等参与的多学科会诊,形成非心脏手术时机、手术方案以及围手术期血栓栓塞风险的综合评估及处理方案。

(五)缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)

对于非心源性缺血性脑卒中患者,推荐使用抗血小板药物而非口服抗凝药物用于预防卒中复发和其他心血管事件。根据患者的复发风险、经济情况、疗效及其他临床情况个体化选择抗血小板药物。对于伴有严重颅内动脉狭窄(狭窄率70%~99%)的缺血性脑卒中/TIA患者,推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷90d,90d后可单用其中一种药物作为长期预防性用药。若拟行高出血风险手术,术前停用抗血小板药物。如果拟行低出血风险手术,术前使用阿司匹林作为缺血性脑卒中二级预防的患者,建议围手术期不停用阿司匹林;术前单独使用P2Y12抑制剂进行预防的患者,建议围手术期继续应用,或至少术前7d,用75~mg阿司匹林替代P2Y12抑制剂。

一项大样本观察性研究提示,近期发生的缺血性脑卒中尤其是9个月内的缺血性脑卒中与择期非心脏手术后严重心血管不良事件相关。该研究发现术前3个月内、3~6个月内、6~12个月内、12个月以上发生缺血性脑卒中/TIA的患者,在非心脏手术后30d内缺血性脑卒中再发生率分别为11.8%、4.5%、1.8%、1.4%;而无此病史者,术后30d内缺血性脑卒中发生率仅为0.1%。因此所有缺血性脑卒中/TIA患者,推荐限期或择期手术尽量推迟至发病9个月之后进行。必须进行双联抗血小板治疗的患者,建议在完成3个月双联抗血小板药物治疗后再进行择期手术。若手术无法推迟,则至少在缺血性脑卒中/TIA事件1个月后进行。对于拟行非心脏大手术的患者,若术前6个月内曾发生缺血性脑卒中/TIA,且颅外颈动脉狭窄≥50%(症状性狭窄),推荐在非心脏手术前进行颈动脉再血管化治疗,以降低围手术期脑卒中的风险。对于无症状性颅外颈动脉狭窄患者,即缺血性脑卒中/TIA发生已超过6个月或者未曾发生缺血性脑卒中/TIA患者,若行非心血管外科手术,不推荐手术前进行预防性颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架植入术。

目前尚缺乏缺血性脑卒中/TIA患者围手术期卒中风险分级评估的方法。非心源性缺血性脑卒中/TIA发病在6个月内、合并颅内外责任血管狭窄50%者,定义为症状性狭窄,为卒中复发高危人群;距发病时间越短、狭窄程度越重,卒中复发风险越高。症状性颅内动脉狭窄70%的患者,即使经积极内科药物治疗,发病1年内脑卒中和死亡的复合终点事件发生率仍高达12.2%,为卒中复发的高危人群。颅内外责任血管狭窄50%,缺血性脑卒中/TIA发病6个月以上或者未曾发生者,定义为无症状性狭窄,为卒中复发高危或中危人群。对于不合并颅内外责任血管狭窄患者,缺血性脑卒中/TIA发病时间3个月之内为高危,3个月以上患者可采用Essen卒中风险评分量表对围手术期卒中风险进行评估(表5),评分越高复发风险越高,≥3分为围手术期卒中的中危人群,3分为低危人群。若合并非责任血管狭窄,则需要多学科专家会诊来评估围手术期脑卒中/TIA的复发风险。

表5Essen卒中风险评分量表

危险因素

评分

年龄65岁

0

年龄65~75岁

1

年龄75岁

2

高血压

1

糖尿病

1

既往心肌梗死

1

其他心脏病(除外心肌梗死和心房纤颤)

1

周围血管病

1

吸烟

1

既往TIA或缺血性卒中病史

1

总分

9

注:TIA为短暂性脑缺血发作

对于明确存在血管狭窄的脑卒中患者,血管内支架植入术也是治疗的主要方式之一。症状性或无症状性颅内外脑动脉狭窄支架植入术后,通常建议连续使用双联抗血小板药物,治疗时间为1~12个月不等,此后长期进行单一抗血小板药物治疗;其中颈动脉支架后建议至少进行1个月的双联抗血小板治疗。目前尚缺乏脑血管支架植入后围手术期处理的循证证据,可参照冠心病冠状动脉支架的血栓栓塞风险分级推荐意见进行酌情处理,择期手术尽量推迟至支架植入1个月后进行。而对于已行颈动脉内膜剥脱术的患者,建议在围手术期及术后长期进行抗血小板药物治疗;拟行非心脏手术前,建议由神经内科、神经外科、血管外科、麻醉科、外科进行多学科会诊,明确手术时机。

心源性缺血性脑卒中/TIA患者,围手术期血栓栓塞风险分级及处理同非瓣膜性房颤和瓣膜性房颤患者。距离缺血性卒中/TIA发病时间越近,复发风险越高;发病3个月以内者列为高危,3个月以上者列为中危,未发生者列为低危。这些患者同时要兼顾房颤本身的CHA2DS2-VASc评分,以风险分级较高的结果作为最终血栓栓塞风险分级结果。

脑静脉窦血栓形成的围手术期血栓栓塞风险分级及处理同VTE。

对于因缺血性脑卒中/TIA病史而长期服用抗栓药物的患者,在评估停药所致围手术期再发缺血性脑卒中/TIA风险时,可依据下述标准评估停药所致围手术期再发缺血性脑卒中/TIA的风险:高危指年缺血性脑卒中/TIA发生率10%、中危为5%~10%、低危5%。此类患者围手术期脑卒中风险分级流程见图1。

注:TIA为短暂性脑缺血发作;VTE为静脉血栓栓塞症;MDT为多学科协作诊疗

▲图1缺血性脑卒中/TIA患者围手术期脑卒中/TIA再发风险分级流程图

对于长期接受抗血小板药物治疗的缺血性脑卒中/TIA患者,其围手术期停药后血栓栓塞的风险,可以按照围手术期脑卒中/TIA再发风险分级流程图进行风险分级;对于有缺血性脑卒中/TIA病史且合并颅内外血管狭窄的患者,可申请相关外科、神经内科、神经外科、麻醉科、血管外科等多学科会诊,形成非心脏手术时机、手术方案以及围手术期血栓栓塞风险的综合评估及处理意见。

(六)周围血管病

阿司匹林或氯吡格雷单独使用被推荐用于有症状的外周动脉疾病(PAD)患者,以减少心肌梗死、脑卒中和血管性死亡(心脑血管、静脉血栓栓塞、出血及其他血管原因所致的死亡,以及未知原因的死亡)的发生。对于无症状的PAD患者[踝肱指数(ABI)≤0.90],抗血小板治疗同样能降低或减少心肌梗死、脑卒中和血管性死亡发生率。双联抗血小板(阿司匹林、氯吡格雷)则被推荐用于有症状的PAD患者下肢血管血运重建术后。

围手术期停用抗血小板药物对于除颈动脉外的PAD患者的风险及获益尚不明确,所以对PAD患者尤其是有症状的PAD患者进行术前评估时,建议邀请介入/血管外科医生共同参与围手术期抗血栓药物停药与否以及是否进行桥接的方案制定。

对于长期接受抗血小板药物治疗的周围血管病患者,其围手术期停药所致血栓栓塞风险,可由相关外科、介入/血管外科、心内科、心外科、麻醉科多学科会诊进行风险分级。

三、操作或手术的出血风险评估

围手术期出血风险主要受手术或有创操作的类型影响。通常来说任何长时间(超过45min)的手术操作以及在重要部位(如中枢神经系统和心脏)、血运丰富的器官(如肝脏、脾脏)或大血管、纤溶活跃部位(如泌尿系统)等进行的手术或有创操作应视为有高危出血风险。国内外对于不同类型手术或有创操作出血风险分级不尽相同,本文参考相关文献,并结合五类常见非心脏手术特点,总结外科手术出血风险分级见表6。

表6外科手术出血风险分级表

出血风险

高危

低危

内镜操作

除外出血风险低危的内镜操作,包括内镜+实体肿物针吸活检,狭窄扩张(食道、结直肠),内镜下氩等离子凝固治疗,息肉切除术,经皮胃镜胃造口术(PEG),曲张血管硬化,痣核硬化,贲门失弛缓扩张术,黏膜切除术/黏膜下切除术(ESD术),胰腺囊肿超声细针穿刺活检,壶腹切开术

食道、胃、十二指肠镜或结肠镜检查(不做活检),超声内镜无活检,内镜下逆行胰胆管造影(ERCP),内镜下支架置入术,乳头肌扩张无括约肌切开

胸外科手术

除外出血风险低危的胸外科手术,包括肺叶切除术,一侧全肺切除术,胸膜全肺切除术,淋巴结清扫术,食管手术,胸膜剥脱术

单纯肺楔形切除术,单纯肺大疱切除术,胸膜活检(无胸膜出血、渗血),纵膈肿物切除术,胸壁肿物切除术

泌尿外科手术

肾上腺相关手术,肾脏相关手术,输尿管相关手术(非结石类手术),经皮肾镜碎石术,膀胱切除/部分切除术,前列腺根治性切除术,经尿道膀胱肿瘤电切术(TUR-Bt),经尿道前列腺切除术(TUR-P),睾丸部分切除/切除术,阴茎部分切除/切除术,经尿道闭孔无张力尿道中段悬吊术(TVT-O),腹膜后肿物切除术,回肠膀胱术

膀胱内窥镜检查,双猪尾管(DJ管)置入/置换/取出术,输尿管镜检查术,经尿道膀胱镜/输尿管镜碎石术,骶神经刺激电极植入/调节/取出术,前列腺粒子植入术,前列腺-尿道金属支架置入术,膀胱镜内切开术,尿道扩张术,尿道肿物切除术

骨科手术

股骨颈骨折手术,髋关节置换术,膝关节置换术,骨盆、长骨骨折切开复位内固定术,重大脊柱手术,人工肩关节置换术,骨肿瘤手术,二次翻修手术

手外科手术,足外科手术,小型脊柱外科手术,肩、手、膝、足部关节镜检查及手术

普通外科手术

甲状腺相关手术,胃相关手术(除外穿孔修补术),减肥手术,脾切除术,胰腺相关手术,胆囊手术,胆道相关手术,十二指肠相关手术(除外穿孔修补术),小肠相关手术,结肠相关手术,直肠相关手术,肝脏手术

乳腺手术,疝气手术,消化道穿孔修补术,造口还纳术,造口术,阑尾手术,皮肤肿物切除术

患者的自身因素也会对出血风险产生影响。HAS-BLED用于评估非瓣膜性房颤患者的出血风险(表7)。研究表明,HAS-BLED同样适用于评价长期服用抗血栓药物患者围手术期使用肝素桥接的出血风险,HAS-BLED评分≥3分高度提示高出血风险。因此,建议对于术前长期服用抗凝药物治疗的患者,可以采用HAS-BLED评分进行患者自身出血风险评估。

表7HAS-BLED评分表

疾病种类

评分

高血压(H)

1

肝、肾功能不全(A)

各1分

脑卒中(S)

1

出血(B)

1

异常INR值(L)

1

年龄65岁(E)

1

药物或饮酒(D)

各1分

注:INR为国际标准比值

对于术前使用抗血小板药物治疗的患者,可以参考PRECISE-DAPT评分进行患者自身出血风险评价。

鉴于目前尚无明确的指南对手术出血风险进行分级,建议外科医师

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