北京白癜风专科医院地址 http://health.yealer.com/bdf颈动脉狭窄串联病变定义为颅外颈内动脉（ICA）病变（同侧狭窄＞70%或闭塞）伴颅内大血管闭塞。占所有颅内大血管闭塞卒中的15%到30%。如果仅采取药物治疗，包括静脉溶栓，大约80%的患者将会预后不良。然而对于神经介入医生来说，串联病变仍面临诸多挑战，包括如何处理颈内动脉，血管成形术还是支架植入术？优先处理颅内病变还是先处理颅外病变？而问题的核心环节在于如何把握支架置入术后的出血与血管再闭塞的平衡，最终使病人从血管内治疗中获益。
病例：这是一个夜班前的下午，值完午班回到家休息了一会，心想还有个快递没取，要不走着过去顺便活动活动，因为还有1个小时才到夜班时间。结果还没行动，神经内二科值班医生打来电话，上啥班？有个脑梗死的病人，起病2.5小时。我一边询问是否考虑大血管闭塞，建议尽快静脉溶栓；医院赶。来到病房，迅速查看病人，患者58岁男性，有高血压、糖尿病病史，本次因言语不清、右侧偏瘫入院，查体考虑左侧大脑中动脉闭塞，结合患者颅脑CT无明显高低密度。符合血管介入治疗指征。值班医生首先跟病人家属谈静脉溶栓的问题，家属同意溶栓并很快签字，静脉溶栓迅速启动。
然后在血管介入方面，家属迟迟拿不定主意。术前谈话主要涉及病情告知、手术的必要性、风险及花费等等，我已经详细告知，如果不做手术，可能有70-80%的可能性致残或者致死，而手术可能做不成、可能会出血，当然也可能会挽救病人的生命。病人有两个女儿，大女儿在外地，病人妻子和小女儿、女婿在场，没人拿定主意。我反复跟病人家属交代病情，每耽误1分钟，就有万个脑细胞死亡。然而家属只是不停的在打电话寻求帮助。当时觉得很无奈，病人家属不太相信我们。而他们迟迟不签字的主要原因就是我们花钱就是为了救命的，而你跟我们说花了钱还不一定救命。然而医疗服务不同于其他的服务就在于此，医学还远没有达到老百姓想象的那么高明。我当时急的把乔布斯都搬出来了。最终大约过了1个小时，病人妻子半推半就的在术前同意书上签了字。
之后留给我们的时间不多了，联系介入护士、导管室，跟主任汇报病情，为了尽快节省时间，我们初步打算局麻做。然而距发病约4.5小时，我们拿到了第一张有价值的但无法看清的影像。
初步判断为左侧颈内动脉串联病变，然后病人极不配合，无法完成手术。陈主任当机立断，迅速联系麻醉师。等麻醉过程中，复查造影颈内动脉已经闭塞。
这时距发病时间已经接近5小时，距血管开通获益的6小时时间窗已经仅剩1小时了！虽然心里万分火急，然而能做的只有等待，希望麻醉师能早一点到来。
麻醉还算顺利，争取到半小时操作时间。距离血管完全闭塞的时间还不到1小时。终于收获第一张清晰影像。不容易啊！
当时第一想法就是先恢复近端血流。球囊扩张后的影像，好处是近端血流恢复，但麻烦的是颅内多发血栓，符合栓塞影像特点。
上中间导管比较费劲，岩段及眼动脉段的弯不好过，好不容易上到眼动脉段，安全第一。
中间导管到位后造影，血栓负荷量较大，左侧大脑中动脉主干、下干多发血栓，由于在6小时内，首选给予20万u尿激酶动脉溶栓。效果不好。
取栓支架到位，血流恢复。
一次取栓后大脑中动脉再通良好。
但微导丝尝试进入大脑中的另一闭塞分支失败，提示术中应尽量减少不必要的操作。复查大脑中近端仍有少许血栓，考虑到发病时间较长，血流还能维持，支架植入风险较大，然而不放支架，血管再闭塞的风险同样存在，手术在两难的抉择中结束。
术后转监护室观察。复查颅脑CT考虑左侧基底节区造影剂外渗可能性大。左侧半球病灶不多，比想象的要好。
病人意识清楚，镇静状态下右上肢刺激有反应。告知病人妻子，病人命是保住了，但危险期仍没过，能不能恢复，恢复到什么情况还得观察。家属还是表达了谢意。然而术中术者的复杂心情没有经历过的人是难以理解的。
还没下楼，就听病人妻子对别人说，大夫光吓唬人。不是吓唬，因为见的太多了。
复查颅脑CT，高密度消失。及时给予抗血小板聚集药物，沟通重症监护室拔管，尽快回神经内二科病房专科治疗。
停用镇静药物后，ICU大夫说，病人烦躁要下床了。看来恢复的不错。
回到神经内二科病房，病人脾气不太好，胃管很快自己拔掉，自己能简单进食，但情绪不太好，尽量安抚并劝家属开导。无意间病人女儿发现病人自己能自己走动上厕所，跟平时无太大差别。因为没看到，也没视频，还是不太相信。
由于术中尽快开通血管，没时间评估其他血管，病人血管能不能维持，有没有后交通的代偿，还不是很清楚。复查磁共振提示左侧大脑半球多发散在梗死灶，中间有再通存活的脑组织。
箭头所示重建后左侧颈内动脉起始至岩段未显影。结合术中情况，血管短时间内闭塞的可能不是很大，而且颅内血管显示良好。
仔细反复分析原始图像提示左侧颈内动脉起始部血流存在，也正是球囊扩张的部位，远端呈线性征，考虑仍存在正向血流。至此，心中的石头总算落到了。血管通着，病灶不大，病人预后应该不错。
病人恢复的很快，除存在部分混合失语外，很快能行动自如。以下为病人女儿提供的视频资料。
出院前复查颅脑CT示病灶非常小。
这个病人无疑是幸运的！后续需要复查脑血管造影全面评估血管情况，必要时及时行颈内动脉支架植入术预防脑卒中复发。
故事讲到这也到了收尾的时候了。然而，回到术前谈话时，分析病人家属迟迟不签字的原因，也是可以理解的。这个病人当天手术花费接近10万元，而病人的良好预后率为多少呢。当前8项阳性RCT（MRCLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIME、REVASCATE、THRACE、DAWN、DEFUSE3）经过严格入排标准筛选患者，但总体的90dmRS0～2分的比率仅为47.5%，而且死亡率为14.9%。换句话说，即使采取了世界上最先进的治疗手段，良好预后率不到50%。理想很丰满，现实很骨感！
防治脑卒中仍任重道远。也希望更多的有识之士加入到卒中防治的行列，让更多的脑卒中病人受益！
医者仁术
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