前言
银蛇颅内支持导管在急性缺血性卒中血管内治疗中，得到了广泛的应用。以银蛇为代表的超柔软型导管到位性出色，在动脉瘤介入治疗的支撑性是否能够实现均衡优异。笔者使用后认为，银蛇颅内支持导管可以在无导丝指引下，直接经椎动脉穿越多处弯曲段接近病变，在填塞过程中实现稳定支撑，实现了柔软到位性和稳定支撑性恰到好处的平衡。
出血性卒中病例展播
病史介绍
患者：男性，41岁。
主诉：因“发现颅内动脉瘤1周”由外院转入。
既往史：无特殊。
查体：未见明显阳性体征。
术前影像学检查
外院磁共振结果提示椎动脉动脉瘤。
医院磁共振片，可见椎动脉迂曲，局部梭形膨大
治疗经过
入院后完善相关术前检查，拟行脑血管造影术+动脉瘤介入栓塞术。
手术方案
根据目前现有影像资料，考虑患者此处病变为夹层动脉瘤。椎动脉夹层动脉瘤的介入治疗方式通常有闭塞载瘤动脉、支架辅助栓塞保全载瘤动脉两种方案。我们根据造影情况具体处置。
手术相关风险
术中动脉瘤破裂风险
血栓事件
迂曲通路导致操作困难风险等
手术过程
患者在全麻下行脑血管造影术。前循环系统未见明显异常。
左侧椎动脉正侧位造影左侧椎动脉3D造影左侧椎动脉-基底动脉3D重建
右侧椎动脉未见显示。
该患者为单侧椎动脉供血。因此，保护椎动脉，栓塞动脉瘤成为唯一的选择。仔细观察发现，左侧椎动脉共有四枚大小不等的动脉瘤。与患者家属沟通后，决定栓塞近端的三枚不规则动脉瘤。
因多重原因，无法使用密网支架进行治疗，因此我们采用传统的支架辅助弹簧圈栓塞方案。
此次我们选择了国产“新锐”——通桥医疗-银蛇中间导管建立通路。
银蛇颅内支持导管“裸奔”快速到达病变
6F长鞘到达左侧锁骨下动脉，银蛇中间导管在无导丝引导下，直接经椎动脉穿越多处弯曲段接近病变部位，建立稳定通路。
微导丝引导支架导管穿越三枚动脉瘤到达基底动脉，准备由远及近依次栓塞三枚动脉瘤。
近端有两枚动脉瘤，为保证远端动脉瘤栓塞过程中的操作安全，我们将银蛇中间导管继续向上推进。上图可见，中间导管非常顺利的通过了近端两枚动脉瘤的载瘤动脉。
微导管塑形呈猪尾型，在微导丝引导下“蜷”入动脉瘤腔内。半释放EP支架后，经微导管填入若干枚弹簧圈栓塞完毕造影，动脉瘤填塞还是比较致密
继续沿支架导管输送第二枚EP支架，同时回撤微导管进入近端大动脉瘤内。
近端的相对较大的动脉瘤，支架辅助下进行填塞弹簧圈。
继续送入弹簧圈，同时小心回撤微导管，可见微导管带部分圈丝顺利“滑入”最近端小动脉瘤腔内。
由于是未破裂动脉瘤，我们以支架辅助弹簧圈部分栓塞，在节省费用的同时，达到修复载瘤动脉的目的即可。
最后造影，远端较大的动脉瘤已不再显影，近端动脉瘤腔内造影剂流速已显著减慢，载瘤动脉通畅，血流良好。
治疗结果
病人回恢复室后顺利苏醒，安全返回病房，手术结束。
经验体会
1.对于椎-基底动脉动脉瘤而言，由于其近端路径较长，同时椎动脉存在数个结构上的弯曲，因此，在手术过程中往往会对微导丝、微导管的操控造成困难。中间导管的使用，一定程度上使治疗通路更加稳定，细微操作更加顺畅，同时，也避免了近端血管壁的损伤。
2.通桥-银蛇导管，作为一款新型国产中间导管，此前已有应用在颅内缺血、出血介入治疗的一些病例报道。此次我们在后循环多发动脉瘤治疗中应用该导管，再次验证了其良好的通过性和稳定性。
3.在微导管塑形方面，由于较大的动脉瘤与载瘤动脉近端转角距离较近，且动脉瘤颈较宽，C形塑形难以使微导管稳定在动脉瘤腔内，同时也会导致弹簧圈填塞不均匀。因此我们采用猪尾塑形，使微导管蜷入动脉瘤腔内。待半释放支架后，微导管被支架牢牢固定在动脉瘤腔内，增加了填塞的稳定性，同时降低了因微导管头端抵动脉瘤壁而造成的术中破裂风险。
术者简介
胡学斌
华中科技大学同医院
主任医师，教授，医学博士，神经外科副主任，神经外科西院区主任；神经介入联盟理事长；哈佛医学院博士后，哈佛医学院BWH医院访问学者，匈牙利国家神经科学研究所访问学者，硕士研究生导师。
湖北省脑血管病防治委员会心源性卒中委员会副主任委员
武汉市病理生理协会脑血管病专业委员会副主委员
中国抗癌协会湖北省抗癌协会委员
湖北省神经外科质量监控委员会秘书
中国卒中学会脑血管外科学分会委员
医院学会神经微侵袭专业委员会委员
医牛健康资讯网科普专家顾问委员会委员
湖北省卒中学会委员
中华医学会欧美同学会神经外科分会副秘书长
中国胶质瘤委员青年委员
湖北中西医神经外科协会委员
一直致力于脑血管病的基础和临床研究，主持和参与国家自然基金，省自然基金以及校创新基金10余项，发表学术论文20余篇，影响因子累计超过50分。尤其擅长出血性脑血管疾病和缺血性脑血管疾病的神经介入和显微手术治疗，也精通颅内各类肿瘤的精准外科治疗、各类脑外伤和脑积水的治疗。
刘昌亚
医院
医院神经内科主治医师，医学硕士。
年开始从事神经介入学习、工作，师从国内知名神经介入专家、医院神经外科胡学斌教授。
擅长脑血管病介入诊疗，对脑血管介入手术技术具有一定的临床经验。作为第一助手参加完成各类复杂脑血管病介入治疗手术近千例，独立完成脑动脉支架植入术、脑动脉瘤介入栓塞术、脑动静脉畸形栓塞术等介入手术三百余例。
沈寅
华中科技大学同医院
毕业于华中科技大学同济医学院。师从国内著名神经外科专家赵洪洋教授，获博士学位后从事临床一线工作至今。
擅长神经外科常见疾病的诊断治疗，在颅脑外伤，各种颅内肿瘤及脑血管病方面具有较丰富的经验。
曾以一作或共同一作身份在《CurrentMedicinalChemistry》《Worldneurosurgery》《CurrentAlzheimerResearch》等多家杂志发表SCI文章。
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