专栏主编
穆士卿
医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。
北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。
第40期
作者：刘治祥*葛慧剑金恒伟邓一鸣葛慧剑
单位：首都医科医院神经介入中心
（*甘医院）
病情简介
患者，女，50岁。主诉：间断右下肢无力1月余。现病史：1月前因情绪激动出现右下肢无力，持续两小时后缓解，医院急诊科，查头颅CT未见异常；进一步头颅核磁及MRA示：左侧大脑中动脉起始部重度狭窄，左侧大脑前动脉A3狭窄，双侧颈内动脉眼动脉段狭窄。给予口服阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀口服治疗，但上述症状时有发作，每次发作数分钟可缓解，并伴有间断阵发性头部波动性刺痛不适。今为进一步诊疗而来我院，门诊以“大脑中动脉狭窄”收住。病程中患者一般情况可。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病病史。个人史：否认吸烟、饮酒史。体格检查：血压：Bp/90mmHg，心率78次/分，身高cm，体重55kg，心肺腹未见明显异常，股动脉及足背动脉搏动正常。神经科查体示：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，无眼震，颈无抵抗，四肢肌力、肌张力正常，Babinski征（-）辅助检查：血常规正常，凝血四项及血生化未见明显异常。心电图及胸CT检查未见明显异常。术前影像学检查发病后本院头部CT（图1）图1
发病后本院头部磁共振T1（图2a）T2(图2b)DWI(图2c)及MRA(图2d)。
图2aT1图2bT2
图2cFlair图2dMRA
本院头部CTA（图3a）+CTP（图3b-e）
图3a
图3bTPP图3cCBV
图3dCBF图3eMTT
本院术前TCD（图4）
图4术前TCD：LM狭窄处VS=cm/s，PI=0.67，可闻及乐性杂音；狭窄远端血流速度及搏动指数减低
术前诊断
左侧大脑中动脉狭窄
手术指征
患者大脑中动脉狭窄，临床症状药物治疗近一月仍持续存在，且TCDVS=cm/s，考虑局部有较重狭窄，血管成形，减轻狭窄。
手术方案
左侧大脑中动脉狭窄球囊扩张
手术器材
6F短鞘、cm泥鳅导丝、多功能导管6F、Synchro-cm、Gateway2.0×9mm球囊。
术前讨论患者缺血性脑卒中病史，影像学检查发现左侧大脑中动脉狭窄，我院MRA及CTA检查均发现其左侧大脑中动脉狭窄，但程度不是非常严重，但TCD检查提示局部狭窄程度较重，故计划行左侧大脑中动脉血管成形术，球囊扩张，备支架。相关风险：穿支事件，栓塞事件，血管夹层，过度灌注综合征。手术过程简述
1.患者全麻满意后，常规消毒铺巾，采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功，置入6F动脉鞘。行全脑血管造影：本院DSA-左颈内动脉正位、双斜位（侧位重叠，无法辨识）造影（图5a)及3D（图5b）均显示左侧大脑中动脉狭窄，约50%；结合TCD结果，认为存在严重狭窄可能。
图5a
图5b
2.泥鳅导丝携6F导引导管进入颈内动脉C2近端，在路图引导下微导丝Synchro通过狭窄段至大脑中动脉M2段，沿微导丝将Gateway2.0×9mm球囊送至左侧大脑中动脉狭窄段，确认球囊位置满意后，压力泵缓慢加压至6amt，持续50秒后缓慢释放压力，撤出球囊，造影显示狭窄明显改善（图6）。
图6球扩及球扩后撤出球囊后造影
3.术中球扩撤出球囊后即刻TCD：LM狭窄处峰值流速较前减慢，VS=cm/s，PI=0.71，未闻及乐性杂音；狭窄远端血流速度及搏动指数相对增高（图7）。
图7
4.撤出微导丝、观察10分钟，再次造次造影并行TCD检测，显示均明显改善（图8、9）。
图8撤出微导丝、观察10分钟后造影
图9撤出微导丝观察10分钟造影后TCD：LM狭窄处峰值流速较前进一步减慢，VS=cm/s，PI=0.96；狭窄远端血流速度及搏动指数正常范围
5.术前、术后造影、TCD对比均得到明显改善。术后患者麻醉清醒，呼唤应答，对答切题，言语清楚，视力、视野正常，四肢肌力肌张力正常。术后第二日患者无不适，状态良好，间断阵发性头部波动性刺痛不适消失。
心得体会
1.TCD是一种安全、快捷、简便的脑血管储备功能的评价工具，大脑中动脉狭窄患者的脑血管储备，大脑中动脉狭窄程度越重，脑血管储备的受损越明显，临床上应该加强对有缺血性卒中史患者脑血管储备评估，以更好进行缺血性卒中的预防，且在脑血管狭窄疾病血管成形术围手术期的监测具有重要的指导价值。
2.TCD对颅内血管狭窄和闭塞的诊断具有较强的准确性，虽然于DSA相比还是有一定的差距，但在操作者的水平、操作技术、仪器的灵敏度等方面比较突出的情况下，TCD诊断的准确性和公正性，为脑卒中患者颅内外血管狭窄的临床诊断提供重要参考，可以与DSA互补，为临床提供判断治疗的确切依据。本例患者DSA显示狭窄率约50%，但TCD显示狭窄处VS=cm/s，PI=0.67，考虑有严重狭窄可能，手术结果也证实其结论的正确性。
3.TCD检测在颅内动脉血流动力学检测中应用广泛，可显示患者的血流速度、方向等参数，提示脑动脉缺血或狭窄等病理变化。缺血性脑卒中与深穿支动脉、皮层支动脉相关，利用TCD检查可发现患者早期颅内血流动力学异常变化，TCD检测可早期发现缺血性脑卒中患者血管异常，准确率较高。
4.经颅多普勒对颅内动脉血流动力学进行评价的一种无创性检查方法，作为诊断脑供血动脉狭窄或闭塞及评估侧支循环，已得到临床循证医学的充分肯定，一旦某支颅内外动脉重度狭窄或闭塞时就会发生血流动力学障碍，即病变血管内血液压力差明显增大。
5.经颅多普勒超声技术作为当今临床工作中一类新型的血管评估技术，在诊断与鉴别脑血管疾病预后方面应用广泛。TCD技术能够对血液流速、频谱形态、搏动指数等血流动力学指标进行检测，能够用于对脑血管储备功能的全面评价，从而为病情的判断以及治疗方案等提供有力的基础以及参考依据。并可以互补其他影响学检查判断的不足，具有不可替代的作用。
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