长沙白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/zjdy/171025/5789675.html导读
又到总结早餐病例时。早餐病例制度已经运行将近两个月，有越来越多的热心群友提供珍贵的病例，有专门的团队负责整理。不管是出题方，还是答题方，都有很多进步。坑越来越少，命中率越来越高，讨论的亮点频频出现。每一次总结，都感到医脉神经的进步。昨天一整理发布了周一、二的文章（点击回顾），下面是上周三、四、五的病例总结（文末有福利……）。
本次病例整理：李凯（医院）
医脉通编辑整理，未经授权请勿转载。
9月4日（病例1-3提供：医院。整理：许丹丹。审校：梁新明、申永国）
病例1
男性，48岁，主诉：突发吐词欠清、右侧肢体无力、视力下降1天余。
既往有“糖尿病”病史
答案：感染性心内膜炎
补充资料：患者入院前5天有发热病史，复查超声心动可见二尖瓣赘生物。血培养金葡菌阳性。
这例患者，很多群友猜特鲁索综合征。在这个人口老龄化、肿瘤患病率高的时代，多个血管供血区脑梗死的病因中，特鲁索综合征是不可忽视的一个。有群友说鉴别点的时候，特鲁索综合征不会出血。其实并不尽然。因为肿瘤造成脑卒中的机制比较复杂，如果有栓塞因素或者转移瘤侵犯脑血管的话，出血是可以的。
还有群友说特鲁索综合征的栓塞往往比较小，但这也是要看机制，并不绝对。栓塞也可以造成比较大的梗死。医院的同道发表的一篇文章，就是特鲁索综合征导致右MCA主干及其他多个流域脑梗死的病例。BrainCirc.Apr-Jun;4(2):65-72
下图是恶性肿瘤造成脑卒中机制的一个图，来自参考文献IntJOncol.Mar;54(3):–.
到了临床上，特鲁索综合征和感染性心内膜炎反而好鉴别。感染性心内膜炎往往有发热的病史以及感染的相关表现。总体上病情更重。短期死亡率高很多，一旦漏诊、误诊，后果严重。因此遇到多个流域脑梗死的发热患者，感染性心内膜炎一定要小心筛查。值得重视的是，经胸超声心动敏感性差，为了排查应该行经食道超声心动。医院做过两次超声心动，均为经胸。第一次阴性，第二次阳性。一个可能的解释是第二次做的时候，赘生物已经比较大了容易检出；另一个可能的解释为技术水平的差异。如果第一次经胸超声心动阴性时尽快安排经食道超声心动，有可能更早的明确诊断。
病例2
女性，68岁，主诉：左手无力12小时余。既往有“高血压病”病史
答案：特鲁索综合征。
今天这两个病例放在一起，相得益彰，让大家再次复习了这两个病例。由于感染性心内膜炎和特鲁索综合征在群里反复出现，大家猜起来无比熟练。
病例3
女性，58岁，主诉：间有精神行为异常、肢体活动障碍3月，再发1天。
答案：神经梅毒
补充资料：血梅毒抗体阳性，CSF白细胞10/mm3
神经梅毒实在是变幻多端。不过这也难不倒我们强大的群友们。梅毒频频现于回答之中。
上星期我们提到一篇文献介绍的神经梅毒影像特点。35例患者中，弥漫脑萎缩14例,内侧颞叶信号异常2例，颞叶和额叶底部信号异常1例，梗死3例，非特异性脑白质异常3例（Neuroradiology.Mar;55(4):-88）。该病例兼具脑萎缩+额叶底部信号异常，也算有迹可循吧。
下面聊天记录展现了群友的强大实力，正确答案均被覆盖。
9月5日（病例4-6提供：薛慧如山西医科大学。整理：缪萍萍。审校：梁新明、申永国）
病例4
女性，50岁。主诉：双下肢无力3月余，双上肢无力1月，加重伴言语含糊半月。
答案：副肿瘤小脑变性
虽然信息不多，但难不倒强大的好学群友。核磁上小脑似有异常信号立刻被大家抓住。近几年副肿瘤的亚急性小脑变性、自身免疫性小脑炎都提的比较多，很多群友往这个方向考虑。
薛慧如老师在这个患者身上做了许多工作。虽然患者主诉是四肢无力，但查体却发现突出的共济失调。结合小脑的影像异常。完善相关检查，发现脑脊液Yo抗体阳性及胃癌。先后予激素、丙球治疗，患者共济失调明显好转。
从病程进展速度看，比较符合亚急性。亚急性小脑变性是最常见的副肿瘤综合征之一，临床中遇到这样的患者，需要及时查副肿瘤综合征的抗体，高度怀疑时积极筛查肿瘤。
欧洲的一项研究，总结了近名副肿瘤综合征的患者，列出各副肿瘤综合征的例数，可以让大家有个初步印象。由此可见，亚急性小脑变性是值得我们保持警惕的。
病例5
女性，43岁。发作性左侧肢体无力1年，持续性头晕3月余。
薛老师很善良，生怕大家不能找到线索。给了很多的图像。
年轻患者，发作性左肢无力1年，头晕3月。考虑脱髓鞘确实有道理。不过回头去看，DWI的病灶亮度更像梗死，发作性无力，更像类似TIA的表现。中间有了提示，大家往血管方向一看，立刻发现了端倪。T2上，大脑中动脉流空显影不良，增强扫描似有ivysign。提示脑膜小血管帮助代偿增粗，血液慢所致。结合这两点，Moyamoya的诊断就呼之欲出了。7月26日我们还讨论过一例Moyamoya病，感兴趣的群友可以去复习一下（点击回顾）。
所以答案是Moyamoya。
附CTA和造影：
病例6
男性，39岁。右下肢无力3年余，左下肢无力1月余。
早餐时的病史往往给的不太全。单看现有资料，似乎主要症状在下肢，主要病变在脊髓后部，很多群友考虑亚联。确实是一个合理的推断。
薛老师后来补充病史。患者既往多次发作右肢无力，激素治疗明显好转。年又出现双下肢无力。除了脊髓病变外，颅内也是有病灶的，比较明显的是右侧内囊附近的病灶。右侧桥臂可疑病灶。多次发作，具体时间多发性。颅内病变+脊髓病变，符合空间多发性。OB阳性也支持诊断。加上患者多次住院，多方面完善检查已经排除其他诊断，因此诊为多发性硬化。
从聊天记录可以看出，即使给出的病史资料非常有限，强大的群友天团仍然可以猜到正确的诊断。
9月6日（病例7:医院。病例8:医院。病例9:陈孝医院。病例整理：解洪荣。审校：梁新明，申永国，黄波涛）
病例7
女，30岁。神志不清1小时，孕2+月。
诊断：基底动脉尖综合征
补充病史：二尖瓣置换术后。本来患者长期抗凝，病情平稳。但怀孕后停用抗凝药。造成此悲剧。好在就诊及时，医院抢救给力，第一时间机械取栓，预后良好，已是万幸。
此病例提醒我们，应该抗凝的，除非极特殊情况，药物不能轻易停。
回到这个病例，患者怀孕之后，华法林确实不应该继续使用，新型口服抗凝药也不应该使用。但万万不可直接停用而应该切换为低分子肝素，或者普通肝素。
病例8
15岁女患，因突发意识丧失、肢体抽搐入院，5天前上感、发热（体温最高39.3）。
查体:昏睡状态，不能言语，颈抵抗，四肢刺激可动，病理征阴性。
血白细胞1.27*/L。心肌酶明显升高。
头颅MRI如下
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答案：急性坏死性脑病（ANE）。
这么巧，上个星期我们刚刚学习过。影像上和乙脑不好鉴别。这次不再赘述。
病例3是来自JNeurosurg的一篇病例报道（JNeurosurg,:–）。其意并不在考察大家的诊断能力。而展示了一个特发性颅高压的患者，这个患者双侧横窦、乙状窦狭窄。
由于特发性颅高压的患者中，横窦和乙状窦狭窄非常常见。有人认为颅压高、压迫横窦、乙状窦造成狭窄；有人认为先有横窦、乙状窦狭窄，继之造成颅压高。也就是一个是鸡（比如颅高压），一个是蛋（比如窦狭窄）；先有鸡还是先有蛋，是个说不清的问题。
作者比较腰穿放液前后横窦、乙状窦的直径及跨窦压力。发现腰穿放液后、颅压降下来，横窦、乙状窦更粗了、两端压力差更小了。支持先有颅高压，继之压迫横窦、乙状窦造成狭窄。也就是支持先有鸡，后有蛋。
然而事情没有这么简单。虽然腰穿之后，患者舒服了一个月。但一个月后又复发了。回来之后，医生给右侧横窦、乙状窦放了个支架。支架之后，右侧的横窦、乙状窦宽了，两端压力差又下来了，血流又通畅了。临床上，患者颅高压相关症状也稳定的好转。这又给蛋生鸡提供了一个证据。
总之，这篇文章给鸡生蛋和蛋生鸡分别提供了一个证据，说明这两个因素相互影响相互促进。貌似还是没有给一个最终的大结局。
当天聊天记录选摘，虽然孕妇发生急性脑血管病，容易让人想到脑静脉系统血栓。但也有眼尖的群友，注意到了基底动脉的异常，并抵制住了其他群友的诱惑，勇敢的说出了正确答案。
感兴趣的同道，想入群的话，可以联系伊万老师
