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猫的肥厚性心肌病（HCM）易引起动脉血栓栓塞（ATE），ATE所表现的临床症状因栓塞部位不同而有所不同。典型的鞍状血栓出现在主动脉的三分叉处，可凭体格检查快速诊断，典型表现为5P，即Pain疼痛、Paralysis瘫痪、Pulselessness脉搏消失、Poikilothermy温度改变和Pallor颜色苍白或发绀。运动功能通常在膝关节远端消失或减弱，在跗关节远端皮肤感觉消失。若为反复发作的ATE或引起较为严重的临床症状，则预后相对较差。本文主要介绍一例采用中西结合疗法，给予纳豆激酶与常规抗血栓药物，并同时使用中药及针灸、特定电磁波理疗仪（TDP）成功治疗由于肥厚性心肌病第二次继发ATE引起双后肢瘫痪的过程，以期为大家对ATE的治疗提供新的思路与参考。
基本情况
患猫3月份第一次出现左后肢跛行，来院检查时触诊肢体远端发凉，肉垫颜色偏淡白（见图1），经过血液学检查及影像学检查结合临床症状，初步诊断为肥厚型心肌病继发动脉血栓栓塞，入院经内科治疗3日后症状好转，跛行基本恢复，患猫出院并继续服用氯吡格雷及贝那普利。出院后45天，患猫出现双后肢拖行，疼痛敏感，怀疑再次发生动脉血栓栓塞，遂送诊。
图1首次发病时患猫双后肢脚垫颜色对比，可见左后肢脚垫颜色淡白
临床检查
1.一般检查患猫双后肢无痛觉，神经学检查本体感受器定位异常，触诊双侧患肢脉搏消失，双后肢脚垫颜色苍白（图2），局部有瘀斑（图3），甲床发绀，皮肤凉，大腿内侧皮肤青黑。
图2再次发病时患猫的右后肢脚垫，颜色发白
图3再次发病时患猫的左后肢脚垫，可见局部紫红色瘀斑
2.血液学检查首次就诊时检测fBNP显示异常；血常规未见异常；生化除丙氨酸氨基转移酶ALT为U/L（参考范围：12-）之外，其余项未见明显异常。3.心脏超声检查心脏超声可见左心室壁增厚，厚度＞6mm；左心房增大，LA/AO=2.41，且在增大的左心房内可见烟雾状回声（见视频1）。
视频1心脏超声可见左心房内烟雾状回声物
综合诊断
综合以上检查结果，心动超声检查显示左心室壁心肌肥大，左心房容量过载，且在增大的左心房内可见烟雾状回声。其他各项检查结果未见显著异常，结合病史，以及患猫此次发病症状符合典型动脉血栓“5P”表现，即Pain疼痛、Paralysis瘫痪、Pulselessness脉搏消失、Poikilothermy温度改变和Pallor颜色苍白或发绀，故诊断该猫此次为肥厚性心肌病继发的二次动脉血栓栓塞。
治疗
给予低分子肝素钠（达肝素，按IU/kg，SC，每12~24h一次）进行抗凝治疗，至病情稳定；给予氯吡格雷（按18.75mg/只，PO，SID）进行抗血小板治疗；给予中成药宁心（由水蛭，三棱，莪术，山楂，西洋参等组成，按特定工艺浓缩制片，按1粒/日，PO）以破血逐淤，行气消积；给予纳豆激酶（按1粒/日，PO）进行溶栓抗凝治疗；每日使用特定电磁波理疗仪照射患肢低温区域1h（图5），配合隔日电针一次（图6），针灸取腰百会、双前肢内关穴、曲池穴、双后肢趾间穴、血海穴。
图5TDP治疗中
图6针灸治疗中
转归
该猫治疗三日后双后肢有温感，仍厌食，双后肢足背拖行（视频2）。第四日开始第一次针灸治疗，当日双侧股动脉恢复，针灸后食欲明显改善，左后肢可以轻微抬起（本体反射弱），右后肢依然拖行。第五、六日，双侧股动脉恢复，后肢末梢由发绀转为渐红（图7，8），食恢欲复，可自行采食。第八日给予第二次针灸，患猫精神状态佳，食欲完全恢复，二便正常，左脚本体反射恢复（视频3）。第九日右后肢恢复（视频4）。第十日，患猫食欲、精神状态均良好，双后肢恢复自主运动能力，给予第三次针灸治疗之后出院。出院后继续服用氯吡格雷、宁心及纳豆激酶，至撰写本文时，该猫状态良好，且双后肢运动功能正常。
视频2双后肢末端足背行走
图7治疗5日后的左后肢脚垫，瘀斑淡化
图8治疗5日后的右后肢脚垫，颜色转粉
视频3左后肢恢复正常行走姿势，右后肢仍足背行走
视频4双后肢恢复正常行走姿势
讨论
有文献统计[1]，高达21%患有HCM的猫可能会发生ATE。ATE在猫的发病中位年龄为8-9岁，且大多数ATE患猫为公猫。其中约40%的ATE猫听诊正常。对于ATE影响单后肢的患猫，首次发病的幸存出院几率约70%~80%。而双后肢受影响的患猫，其幸存出院几率约30%~40%。ATE的复发率为17~50%，复发次数越多、症状越严重的病例，预后越差。对于ATE的治疗通常包括对症支持护理(营养、镇痛、预防自身创伤、伤口处理)、溶栓、抗凝治疗、并发心肌病和充血性心力衰竭的治疗。而本病例除了采取西药治疗之外，还同时给予了中成药宁心（由水蛭，三棱，莪术，山楂，西洋参等组成，按特定工艺浓缩制片，按1粒/日，PO）、特定电磁波理疗（TDP）及电针治疗。中医认为血栓的形成，主要跟体内的气滞血瘀或痰湿邪气过盛有关。而对于肥厚性心肌病引起的动脉血栓栓塞主要考虑与气滞血瘀有关，治疗需破血行气、活血化瘀。针灸及TDP均有活血化瘀、改善局部微循环、同时调节经络气血运行，有助于刺激双后肢运动机能恢复等功效。对于本病例使用的氯吡格雷、低分子肝素钠均属于临床常用的抗凝药物。氯吡格雷已被证明对健康的猫具有抗血小板作用[2]，但是否有助于ATE患者存活尚未得到证实。虽然目前还没有已发表的用于猫血栓防治最安全、有效的抗凝剂使用指南，且使用抗凝剂是否能提高发病率和死亡率仍不清楚，但小剂量阿司匹林(81mg/72h)和超低剂量阿司匹林(0.5mg/kg/72h)、华法林、普通或低分子肝素和氯吡格雷等抗血小板药均已在宠物临床使用。就本病例而言，首次发病及再次发病都给予了氯吡格雷和低分子肝素钠，使用期间未见显著副作用，且有助于首次发病后的成功出院。但出院后仅服用氯吡格雷未能有效防止其血栓再次形成。本病例第二次发病后的抗血栓治疗增加了新型溶栓剂——纳豆激酶（NK）。对于ATE患者而言，使用常规溶栓治疗是有争议的。有文献指出[3,4]，接受溶栓治疗的病患其存活率和出院率与未接受溶栓治疗的基本相同，甚至有部分未接受溶栓治疗的患者预后更好。年的一个系列案例[5]描述了对8只自然发生的ATE或左心房血栓的猫使用链激酶，不幸的是，所有的猫都在治疗期间死亡。在最近的一个回顾性研究中[6]，46只ATE患猫使用了链激酶，尽管25例在治疗一天后恢复了股动脉脉搏，但有18只患猫死亡，另外还有13只患猫由于对治疗反应较小或出现治疗并发症被安乐死。而本病例给予的NK，不同于以往常规的溶栓剂，NK是一种从纳豆中纯化提取的丝氨酸蛋白酶，这种酶可通过直接水解纤维蛋白和纤溶酶底物来分解血凝块。与常见的纤溶蛋白酶不同，如链激酶，它们可能产生各种不同的副作用，如出血，NK表现出很少或没有副作用。动物实验和人体实验已经证明NK通过稀释血液和溶解血凝块来支持循环系统。口服4粒NK胶囊(FU/胶囊)，5小时内使大腿部静脉化学药品引起的血栓完全溶解，恢复正常血供[7]。颈总动脉血栓形成大鼠模型也表明，NK治疗大鼠恢复62%的动脉血流。NK表现出明显强于纤维蛋白原、纤溶酶、纤溶酶和弹性酶的溶栓活性，并且安全性大幅提升[8]。就本病例而言，再次发作的ATE造成了相较第一次发病时更严重的临床症状，但通过治疗后仍然恢复了双侧股动脉，且出院至本稿撰写约六月有余，暂未见ATE再次发病。综上，该病例首次尝试给予纳豆激酶并采取中西结合治疗方式，成功治疗了猫咪因肥厚性心肌病第二次引起更严重的动脉血栓栓塞造成双后肢瘫痪。目前患猫状态稳定，四肢运动机能正常，自患猫服药以来未出现任何出血或凝血不良相关的副作用，对于纳豆激酶联合氯吡格雷能否有助于更长期的预防动脉血栓栓塞再次发病仍在持续观察中。希望本病例的治疗能够为广大临床兽医提供些许参考。
参考文献
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[2]BowlesDB,ColemanMG,HarveyCJ.Cardiogenicarterialthromboembolismcausingnon-ambulatorytetraparesisinacat[J].JournalofFelineMedicineSurgery,,12(2):-.
[3]SmithSA,TobiasAH.Felinearterialthromboembolism:anupdate[J].VeterinaryClinicsofNorthAmericaSmallAnimalPractice,,34(5):-.
[4]ReimerSB,KittlesonMD,KylesAE.UseofRheolyticThrombectomyintheTreatmentofFelineDistalAorticThromboembolism[J].JournalofVeterinaryInternalMedicine,,20(2):-.
[5]RamseyCC,RiepeRD,MacintireDK,et-al.Streptokinase:apracticalclotbuster?Proceedings,FifthInternationalVeterinaryEmergencyandCriticalCareSymposium.SanAntonio,TX;–.
[6]MooreKE,MorrisN,DhupaN,etal.RetrospectiveStudyofStreptokinaseAdministrationin46CatswithArterialThromboembolism[J].JournalofVeterinaryEmergencyCriticalCare,,10(4):-.
[7]SumiH,HamadaH,NakanishiK,etal.Enhancementofthefibrinolyticactivityinplasmabyoraladministrationofnattokinase[J].ActaHaematologica,,84(3):-.
[8]FujitaM,HongK,ItoY,etal.TransportofNattokinaseacrosstheRatIntestinalTract[J].BiologicalPharmaceuticalBulletin,,18(9):-6.
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