ios开发求职招聘微信群 https://www.edunews.net.cn/2021/ywbb_0912/131570.html基本信息PART/01
女，84岁。
既往高血压，糖尿病，多次因心肌梗死行PCI，先后植入7枚冠脉支架。
-10-12，因再次急性心肌梗死，收入心内科病房住院治疗。
入院后心电图提示阵发性房颤,予以双抗+抗凝等治疗。
-10-13晚出现左上肢麻木，口齿不清，口角歪斜。
-10-14神经科会诊：言语含糊，伸舌左偏，左上肢肌力5级-。
影像资料PART/02-10-:00多模式CT△颅脑CT平扫：右侧额顶部局部皮质低密度梗死。△颅脑CTA：左侧颅内段椎动脉未见显影，双侧颈内动脉颅内段狭窄。△颅脑CTA：右侧大脑中动脉M2远端分支闭塞（橙箭）。△颅脑CTA：左侧颈内动脉海绵窦段狭窄（橙箭）。△脑CTP：右侧额顶部局部皮质TTP显著延长，CBV和CBF显著降低（白色虚线框），提示完全梗死。
继续双抗+抗凝方案。
-10-15晨，护士查房发现呼之不应。神经科会诊：浅昏迷，双眼左侧凝视，右侧上下肢强痛刺激无回缩，左侧上下肢强痛刺激可见明显回缩，右侧侧巴宾斯征阳性。
-10-:00多模式CT△颅脑CT平扫：右侧额顶部局部皮质低密度梗死；左侧半球大范围低密度梗死，ASPECT_1。△颅脑CTA：左侧颈内动脉闭塞，可见颈内动脉末端（橙箭）和大脑中动脉主干（黄箭）显影，但造影剂充盈较淡；左侧大脑前动脉未见显影。△颈部CTA及其多平面重建图像：左侧颈内动脉闭塞；双侧颈内动脉起始部钙化斑块，伴管腔轻度狭窄。△脑CTP：左侧大脑中和前动脉区大范围脑组织TTP显著延长，并CBF和CBV显著降低，提示大面积梗死；原右侧额顶部局部皮质梗死低灌注异常已经消失，提示闭塞分支血管已经再通。
△脑CTP动脉晚期源图像重建：左侧大脑中和前动脉区大范围脑组织无强化（提示梗死组织），仅见稀疏的分支血管显影（提示侧支循环差）。
-10-20CT
△颅脑CT平扫：左侧半球大面积低密度梗死，肿胀明显，中线结构向右侧移位。
此患者住院期间虽经积极救治，但最终因心功能衰竭而死亡。
简评PART/03
1、我国将逐步进入老年化社会，高龄脑卒中患者会越来越多，由于大多合并多个脏器疾病，以及多系统血管床病变，这些患者的诊治是一个严峻挑战，正如本案例患者所示。
2、此高龄患者，除急性心梗外，还合并房颤，以及多发脑动脉粥样硬化狭窄，以上均是脑卒中的重要潜在病因。入院后予以了双抗+抗凝的积极抗栓方案，不幸的是，入院后3天内相继发生2次脑卒中，以第2次卒中最为严重，最终预后不良，因心功能衰竭而死亡。
3、入院后第1次脑卒中症状较轻，CT和CTP提示右侧额顶部局部皮质梗死，CTA发现右侧大脑中动脉M2远端分支闭塞，考虑栓塞性梗死。但此患者同时存在多个潜在的栓塞来源，包括：房颤、脑动脉粥样硬化和心肌梗死，此时很难确定具体的脑卒中机制，故继续双抗+抗凝的抗栓方案。
4、令人意想不到的是，即使是在双抗+抗凝的情况下，于第1次脑卒中后不到48小时的时间内，又再次发生了严重左侧前循环脑梗死。多模式CT发现左侧颈内动脉颅外段-岩骨段闭塞，左侧大脑前动脉闭塞，CT平扫上左侧ASPECT仅有1分，且CTP也提示核心梗死范围大，组织窗很小，故不符合急诊血管内治疗指证。
5、虽然患者有多种潜在脑卒中原因，但结合短时间内不同血管床闭塞梗死，笔者考虑2次脑卒中最可能的原因是房颤所致的心源性栓塞。第2次脑卒中时，左侧颈内动脉闭塞可能是较大的栓子卡在海绵窦段狭窄部位导致的，又有较小的栓子闭塞了左侧大脑前动脉近端，在侧支循环很差的情况下，于短时间内造成了大面积脑梗死。
6、文献报道，多时相CTA可用于评估大血管闭塞急性脑卒中患者侧支循环状态，一般用动脉晚期或静脉早期时相的源图像进行判读。本病例表明，CTP源图像完全可胜任评估侧支循环功能，此患者动脉晚期源图像重建提示左侧半球侧支循环差，与CTP结果相吻合。
原创作者：陈红兵
编辑：黄欣怡
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