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房颤致前循环栓塞双支架取栓一例 [复制链接]

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北京中科医院都是假的         https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_5154118.html

作者:医院神经内科脑血管介入病区

温昌明闻公灵孙军汪宁刘义锋王彦平

审核指导:张保朝

撰稿:孙军

导读

Solitaire支架取栓装置是血管内取栓再通的利器,但对大负荷血栓及复杂部位血栓,往往会导致取栓困难,还须应用一些支架取栓的补充技术,如双支架取栓术。双支架取栓术适用于:明确的栓塞性病变、血管发育和血管壁条件好,单支架取栓和抽吸取栓失败的分叉部顽固性高负荷量血栓。可增加局部径向支撑力,增加支架切割力、接触面积及血栓缠绕能力,提高开通率。

病例汇报

近期我们使用双支架技术取栓开通前循环大动脉闭塞2例,后循环基底动脉闭塞1例,均取得了良好效果,基底动脉取栓病例见

“房颤致基底动脉栓塞Y型双支架取栓一例”,本次汇报一例前循环取栓病例。

病史

?男性,62岁,体重80kg

?突发右侧肢体无力双眼凝视3小时。

?既往“心房纤颤”病史10年,未服用华法林。高血压病史多年,血压控制欠佳。

?有脑血管病家族史。

?入院NIHSS评分12分。

头颅CT未见明显异常

快速评估及治疗策略

?术前病情分析:

?急起右侧偏瘫、失语及右侧凝视麻痹,右侧巴氏征阳性,定位诊断:左侧大脑半球,责任血管左侧颈内动脉系统,发病机制:房颤导致栓塞可能性大,合并高血压,大动脉粥样硬化狭窄血栓形成亦不能排除;

?发病时间在静脉溶栓时间窗内,术前行标准rt-PA静脉溶栓。

?虽然无创影像学能够帮助明确颅内病灶情况,协助了解脑血管及颅内灌注情况,但对血管代偿评估不够充分,而且可能造成时间延误。时间紧迫,我院急诊脑血管取栓团队能够24小时随时到位,麻醉科、导管室等相关科室配合有力,能够保障卒中急诊救治及时有序顺畅,为实现第一时间血流重建提供了可靠有力的组织保障。

?为尽快实现血流再通,使患者取得最大获益,建议静脉溶栓同时并联进行急诊DSA造影评价血流情况,必要时取栓开通,与患者家属充分沟通后家属同意。

?治疗策略:静脉溶栓同时并联桥接血管内治疗:急诊DSA,必要时机械取栓、血管成形等处理。

主动脉弓造影+全脑血管造影:左侧颈内动脉起始段以远未见显影。侧枝循环代偿极差(图1、2)。结合房颤病史,考虑为心源性栓子脱落导致颈内动脉栓塞。

(图1)

(图2)

单纯Navien吸栓,吸出16块血栓。

复查造影见眼动脉以远未见显影。

Swim技术,solitaire4*20支架取栓,仍未取通。

取栓2次未通,考虑血栓负荷量大,更换solitaire6*30mm支架取栓,仍未取通。

Solitaire6*30mm+Solitaire4*20mm双支架取栓,血管成功再通。

术后即刻复查头CT

术后一周,患者意识清,NIHSS评分3分,不完全运动性失语,右侧肢体肌力Ⅳ级,可搀扶下行走,医院继续康复治疗。

小结:

心源性脑栓塞,往往因为梗死面积大、侧枝循环代偿差、易出血转化而预后不良。时间窗内静脉溶栓桥接动脉取栓为这部分患者带来良好预后的希望。本例患者恢复良好,与时间窗内积极接受静脉溶栓、尽早桥接取栓、大动脉取栓完全再通有关。静脉溶栓为延长时间窗、挽救缺血半暗带争取了宝贵时间,动脉取栓使大动脉完全再通为脑细胞修复及神经功能康复提供坚实的基础。

颈内动脉末端分叉部高负荷血栓病变,一般包括几个方面:血栓核心质地坚韧、体积较大、成型血栓或纤维化血栓成分较长、血栓向两端弥漫性延伸导致血栓总体负荷体积较大。这时单支架取栓往往效果差,反复取栓仍失败,延长开通时间,增加并发症,预后差,需要应用一些血管内补充技术来提高开通效率:血栓抽吸、支架取栓联合血栓抽吸(Solumbra、SWIM)、双支架取栓、球囊扩张、支架释放、动脉溶栓等,作为单支架取栓失败的补充或挽救手段。

双支架取栓适用于:明确的栓塞性病变、血管发育和血管壁条件好,单支架和抽吸取栓失败的分叉部顽固性高负荷量血栓。可增加局部径向支撑力,增加支架切割力、接触面积及血栓缠绕能力,提高开通率。

弊端:可能存在对血管牵拉损伤过大、支架相互铰链取出困难等并发症,增加费用。一般情况下不推荐。不能除外狭窄性或者夹层性病变、血管发育差、血管纤细、动脉硬化严重的病人需谨慎应用该技术。

医院神经介入科温昌明主任介绍,急诊脑梗死是神经科急症,发病率高,致死率高,致残率高。目前国内外最先进的治疗方案为静脉溶栓桥接动脉取栓治疗。静脉溶栓治疗时间窗4.5小时以内,但常规的静脉溶栓对血管再通效果较差,临床统计不到20%,而介入机械取栓再通率可达80-90%。急性脑梗死患者的最佳血管内机械开通时间窗为6-8小时以内,相当一部分患者在多模式核磁评估证实存在较大缺血半暗带的情况下,开通时间窗可放宽至24小时甚至24小时以上,时间越早患者越能受益,而超过时间窗,脑组织就像“旱死的秧苗”再无挽救的机会,会遗留严重残疾甚至危及患者生命。此患者从发病到急诊开通脑血管在6小时之内,术后恢复良好,挽救了患者生命,为患者及家庭减轻了经济和生活负担。

三年来,医院神经介入科协同急诊科,导管室,麻醉科等科室,在豫西南地区开通首条“急性缺血性脑卒中静脉溶栓桥接脑动脉取栓救治绿色通道”,率先在南阳市开展脑动脉取栓再通技术。目前已经成功为接近例急性脑梗死患者实施了急诊脑动脉闭塞取栓开通术。温昌明主任神经介入团队,由此也成为了南阳市脑血管病介入治疗的标杆和旗帜,医院提供技术帮扶支持。

医院神经介入团队由6名经验丰富的神经内科医生组成,具有多年临床及神经介入实践经验。神经介入科与急诊科、介入中心、影像中心及麻醉科密切协作,保障了绿色通道顺畅,在最短时间内使患者得到救治。团队24小时待命,以他们饱满的热情,精湛的技术和高度的事业心、责任心守护南阳父老的健康。

温主任再次强调,在有效时间窗内开通闭塞的血管是治疗成功的关键。建议家属在发现病情(如突发言语不利、一侧肢体活动不灵或昏迷不醒)后第一时间医院神经介入科。家属要充分认识到脑血管病的危害,加强对新技术的认识,才能让更多的患者受益。

温昌明,男,年出生,年本科毕业参加工作,年读取硕士研究生学位,年,开始从事神经内科工作,年开始从事神经介入工作。年任医院神经介入科主任,年获南阳市学术技术带头人,年获选河南省学术技术带头人,年晋升主任医师职称,同年,获选硕士研究生导师。

医院神经内科脑血管介入病区24小时取栓

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