北京治白癜风的医院 http://www.bdfyy999.com/index.html一、概述
基底动脉中、下段动脉瘤包括发生于小脑上动脉平面以下至椎-基底动脉交界处之间的起点处的动脉瘤。此处的动脉瘤很少见，只占所有颅内动脉瘤的1%左右（0.5%～1.8%），占后循环动脉瘤的15%左右。由于此处动脉瘤位于脑干的腹侧，手术显露困难，操作范围狭小，又有很多穿动脉从基底动脉发出，很多颅神经阻碍显露和操作，故此段动脉瘤的夹闭术在技术上较为困难，而手术的危险性也较大，在治疗方法上应较多地考虑血管内栓塞术（图1～5）。
图1：椎-基底动脉腹侧观
1-延髓2-基底动脉3-脑桥4-小脑前下动脉5-椎动脉6-脊髓前动脉
图2：基底动脉主干分支侧面观
1-大脑后动脉2-滑车神经3-小脑上动脉4-小脑5-后交通动脉6-动眼神经7-基底动脉8-脑桥动脉9-脑桥10-小脑前下动脉11-小脑后下动脉
图3
图4
图5：基底动脉梭形动脉瘤
A正位脑血管照影像B侧位脑血管造影像
二、适应症
基底动脉中、下段动脉瘤夹闭术适用于：
1.动脉瘤有出血史，或偶然发现的未破裂动脉瘤，不宜于或不愿行血管内栓塞术者。
2.巨大动脉瘤，有局部占位症状者。
三、禁忌症
1.动脉瘤破裂后病情危重者。
2.全身状况不良，不能耐受手术者。
四、术前准备
1.术前应进行详细的影像学检查，包括CTA、MRA、DSA等，以了解动脉瘤颈的大小、位置以及与邻近结构的关系，并观察两侧乙状窦的引流情况，以便决定手术时是否可以切断。
2.进行椎-基底动脉阻断试验，以了解颈动脉系统经后交通动脉充盈阻断远侧的基底动脉情况和耐受暂时阻断的能力。
3.术前给予皮质激素和预防性抗生素。
4.手术的危险性大，有损伤颅神经的可能，故手术前必须向病人和家属说明有面瘫、听力丧失、长时期的气管切开术和吞咽困难需经鼻饲饮食的可能，在取得充分的理解和同意后方可施行手术。
五、麻醉和体位
全身麻醉。对于复杂的动脉瘤，Spetzler等采用低温下心脏停搏麻醉来处理动脉瘤，以下4个问题需加以重视：
①低温的深度；
②巴比妥类药物的应用；
③心脏停搏的时间；
④止血。根据Spetzler的经验，心搏停止时体温平均降至12℃，平均心搏停止的时间为22min（3～72min）。冷冻前静脉输入巴比妥药物以抑制脑电图活动。手术中要彻底止血。由于脑缺血的最大安全时限尚不明，故只有在常规方法无法控制载瘤动脉和夹闭动脉瘤时方可使用此种麻醉方法。
体位根据所采用手术入路而定，经岩骨入路采用侧卧或平卧头侧位，使头颅的矢状面与手术台面平行。颈长而柔软的病人，有时需采用侧俯卧位。头部用Mayfield头架固定，必要时还可将手术床倾斜以取得最佳的视角。经远外侧入路时则采用侧俯卧位。
基底动脉中、下段动脉瘤位于脑干前的一个狭小的间隙，周围都是重要的神经和血管，手术中要求达到：①控制动脉瘤近、远侧的载瘤动脉；②保护好所有的重要神经和血管；③完全闭塞动脉瘤。
六、手术步骤
处理基底动脉中、下段动脉瘤可经：①经岩骨入路；②远外侧入路。这两种入路可有各种联合入路，其目的是扩大显露，减少对脑干的牵拉，根据动脉瘤的具体情况加以选择。
6.1经岩骨入路
经岩骨入路又有经迷路后入路、经迷路入路和经耳蜗入路三种。
（1）迷路后入路：切口从颧弓上缘耳前1cm起，向上后呈弧形绕过耳轮止于乳突后的乳突尖平面。头皮和肌肉从骨膜下向前下翻开至外耳孔后缘，用快速磨钻将乳突和岩骨外侧磨除，枕骨和颞骨用铣刀或钻孔后开窗，显露出乙状窦和上岩窦（图6）。
图6:1-颈内动脉2-面神经3-乳突切除4-后和上半规管5-颈内动脉水平段
（2）经迷路入路：切口如上述，需要进一步扩大显露时可用磨钻将3个半规管磨除，但要保留面神经管，这一入路将丧失听力，但脑干的前方显露较佳（图7）。
图7:1-面神经2-颈内动脉
（3）经耳蜗入路：切口如上述，进一步扩大显露，磨开面神经管，切断岩浅大神经，将面神经游离并向后牵开，将鼓室、内听道和耳蜗均磨除，显露出颈静脉球，并将颈动脉管磨开，这一入路对斜坡和脑干前方显露较佳（图4.4.2.14-8）。
图8
上述3种入路均能显露基底动脉中、下段的动脉瘤。经迷路后入路对小脑桥脑角显露较好，可保全听力和面神经，但对脑干前方显露不足。经迷路入路对小脑桥脑角显露更好，且改善脑干前方的显露，但要牺牲听力。经耳蜗入路显露脑干前方最佳，除丧失听力外还有发生面瘫的可能。
（4）硬脑膜切开：可经乙状窦前或乙状窦后切开硬脑膜。前者只需切断岩上窦，后者则连乙状窦均切断（图9）。切断岩上窦一般不会引起静脉回流障碍，但对手术野的显露受限。切断乙状窦可扩大显露，但可能引起静脉回流障碍。因此必须确定窦汇处引流通畅，由同侧Labbé静脉、矢状窦和直窦回流的静脉血都可经对侧乙状窦充分回流方可切断手术侧的乙状窦（图10）。为了明确此点，在手术前脑血管造影时压迫手术侧的颈静脉，以观察对侧诸静脉窦的大小和显影情况。Spetzler在手术中暂时阻断乙状窦，并用一粗针头插入阻断处近侧的乙状窦中测量阻断前、后的静脉压，如果阻断后的静脉压比阻断前升高＜7mmHg，则表示可以切断乙状窦而不致引起危险，如果压力升高＞10mmHg，则不可切断乙状窦，只能切断岩上窦，在乙状窦前切开硬脑膜，其显露范围自然不及从乙状窦后切开硬脑膜好。
图9
图10
（5）切开小脑幕：从岩上窦或乙状窦切断处切开小脑幕至其切迹，形成幕上、下联合入路（图11），即可充分显露基底动脉中、下段的动脉瘤。此段的动脉瘤多发生于基底动脉发出小脑前下动脉处，与外展、面、听神经相邻，仔细分出瘤颈予以夹闭。必要时可暂时阻断载瘤动脉，但时间应尽可能短，或在低温心跳停止下分离和夹闭动脉瘤。
图11：1-面神经2-乙状窦断端3-岩上窦断端4-三叉神经
6.2远外侧入路及其扩大入路
远外侧入路是单侧枕下入路向外侧的扩展，骨切除的范围外侧达到乳突后缘，向下切除枕大孔下缘及寰椎的半侧椎板，只能显露下斜坡、椎-基底动脉交界处，椎动脉、小脑后下动脉及脑干下段。其扩大入路的骨切除范围向上、外扩展，切除岩骨或迷路，切断乙状窦和小脑幕，可以显露基底动脉中段动脉瘤。
（1）体位采用侧俯卧位，将病人固定舒适，用Mayfield头架固定头部（图12）。
图12
（2）做曲棍球棒切口（hockey-stickincision），起自乳突向上沿上项线至枕外粗隆，沿后正中线向下直至第5颈椎棘突平面，严格按中线的白线切达枕骨和棘突。颈筋膜和颈肌在其附着缘以下1cm处切断，以便手术结束时的缝合。从枕骨骨膜下将肌肉推下，显露出第1、2颈椎的半侧椎板。用鱼钩（fish-hook）将此皮肌瓣向下、外方牵开（图13）。
图13
（3）骨切除的范围包括寰椎半个椎板，内侧刚好越过中点，外侧达椎动脉沟。如果需要向下方延伸，则第2颈椎的半侧椎板也可切除。如果用锯刀切断椎板的两端，手术后还可复位用螺钉固定。枕骨切除范围向上达横窦下缘，内侧到中线，外侧到乙状窦，下面切开枕骨大孔下缘，外侧达枕骨髁（图14）。
图14
（4）硬脑膜弧形切开，用丝线缝合固定在外侧组织。此单纯远外侧入路只能显露椎动脉及其汇合处。如需显露基底动脉中、下段则需联合小脑幕上、下和不同范围的经岩骨入路（图15）。
图15
5.3远外侧联合入路
远外侧联合入路有两种：一种是幕上、下联合入路，另一种是在前一种联合入路的基础上再加上经岩骨入路，所谓联合-联合入路（
