北京最好的白癜风医院在哪 http://m.39.net/pf/bdfyy/bjzkbdfyy/介入处理已经成为脑血管病重要的治疗方法，其微创特点为患者创造了更好更快的恢复。但介入医生应当时刻清楚，“微创”并不能和“低风险”划等号！无论在动脉瘤的栓塞还是脑动脉狭窄的管腔重建，成熟的中心都依然有着2-5%的死残率。但，如果我们不断精细化技术处理和临床管理，可以将这个风险概率不断降低。
精细化的技术处理包括很多环节和具体问题。首先是对病变的形态学分析，包括其与周围结构的关系，脑循环的整体理解；其次就是要规划具体的技术细节，还要充分考虑器材的选择。今天分别举一个动脉瘤栓塞和脑动脉狭窄支架的例子供大家参考。
01
后交通动脉瘤
一个破裂的后交通动脉瘤，后交通动脉粗大，是胚胎大脑后动脉，必须保留；该动脉瘤并不和常见的后交通动脉瘤一样颈部接近颈内动脉主干，二是完全起于后交通动脉，而且后交通的起始部有狭窄，在动脉瘤颈部略有成角。
我们治疗的目标是填塞动脉瘤防止出血+保留后交通动脉防止梗塞。
哪些技术可以选择呢？
1.单纯弹簧圈填塞（包括采用双微导管）恐怕，可以实现部分或大部栓塞，但很难处理好瘤颈，也很难保证术后弹簧圈不会向载瘤动脉移位，因为毕竟瘤颈很宽。这种方法不在我的考虑范围。
2.球囊实现瘤颈重塑，完成弹簧圈栓塞。这个在一般情况下应首选考虑，但该动脉瘤后交通根部狭窄，难以承受一条球囊导管和一条微导管同时通过并进行复杂操作；当然，不是不可能，至少可以试一下。但术者必须很清楚一点：在路径有角度、微导管不容易稳定的微小动脉瘤治疗时，球囊辅助技术有一定的局限性：微导管头端的位置要求很高，应当保持在合适深度，避免空间小和球囊固定导致的弹簧圈盘聚受限，造成动脉瘤破裂。
3.支架辅助弹簧圈。支架辅助的优点主要在于可以有效避免弹簧圈移位，可以改变动脉瘤颈部的动脉成角，重塑血流并促进内皮化，提高治愈率。而它的缺点主要是服抗栓药和血栓事件，特别是出血急性期。但由于有了更多的药物方案（如替罗非班），如果能保证支架展开理想，血栓事件常常可以避免。这个患者如果采用支架，也会存在很多的问题，会担心支架展开情况，会纠结支架尾端的定位情况（如下图）：支架在颈内动脉和后交通动脉拐角延续（红色）或者尾端突入颈内动脉（黄色）都会对主干血流有影响。
说了这么多，到底哪个好呢？世上的事情通常是没有万无一失的，在现有的条件下做出最能说服大家的选择就行了。既然球囊导管不行，那一般支架的输送导管（21、27系列）的都不可取；但两条17系列的微导管应该是可以的。最后我们决定，用一条微导管插至后交通动脉试行载瘤动脉保护，另一条微导管插入动脉瘤实现填塞。如果发现弹簧圈成篮不稳定，则后释放技术放置可以通过17系列微导管的LEOBABY支架。
上图中大家可以看到一条微导管插入动脉瘤，另一条在后交通-大脑后动脉中。这种策略实际上取舍了球囊技术和支架技术的优缺点，同时还留下了退路。当然，底气来于我们有了这样的支架。
接下来便是成篮、填塞。果然，由于微导管在这种拐角条件下很难自如的调整，反复尝试后总认为载瘤动脉不能确认被保护。所以，决定采用支架辅助。那如何放置支架？
首先，这种支架直径为2.5mm，不能在载瘤动脉内采用拐角延续释放，这样是不能贴壁的；其次，这种支架为编织支架，尾端的定位困难，尾端过多深入颈内动脉也是不合适的。理想的境界是支架尾端平齐后交通动脉根部释放！能不能实现？
规划再精细也需要用技术去表达，否则是扯淡。真正的考验就在这里。通过几次尝试释放，我们基本摸准了支架头端的定位，然后半释放支架（只保留尾端瘤颈部小部分，箭头），这样可以保证填塞更致密。填入三个Axium弹簧圈后，我们完全释放支架。
我们换一个角度看看：绿色虚线代表颈内动脉边缘，红箭头为支架的显影丝，是不是正好平齐呢？
02
反复头晕发作病例
一个反复头晕发作的病例，通过脑血管造影我们发现他的右侧椎动脉已经闭塞（黄箭），左侧椎动脉颅内段95%的狭窄（红箭），这种狭窄本事不难处理，但是，同侧粗大的小脑后下动脉发自于狭窄段，而且其起始段已经狭窄呈线样（小白箭），可谓藕断丝连！这样一个病变，我们该如何处理？
我们最大的担心是在处理狭窄的时候由于对斑块的挤压、支架网格的覆盖造成小脑后下闭塞；一旦闭塞就有可能出现小脑半球甚至是脑干的梗死，导致严重并发症。但狭窄如果不治疗，基底动脉血流得不到改善，患者有着很高的脑梗死风险，而且基底动脉血栓的死亡率和致残率高；即使不发生梗死，患者每天反复头晕、行走不稳已经使其没有了生活质量。
在与家属充分沟通后还是决定治疗。但我们进一步精细化了手术方案，决定术中保护小脑后下动脉。我们先放置一条柔软的微导管在小脑后下动脉（绿箭），然后再对狭窄实施扩张（蓝箭）。这样就大大提高了保护分支的概率。
扩张完后再置入支架；经过这样的技术细化，我们可以看到在狭窄被治疗的同时，很好的保护了分支（红箭）。
通过分享这样两个病例是想告诉大家：在今天的条件下，我们介入治疗不应该过于“粗放”，应该有精益求精的工匠精神，即使无法达到完美，但应时刻追求精美。精细化处理的结果患者安全、术者舒坦！当然，治疗方案和技术的精细化，本事需要术者有较丰富的经验和深厚的技术基础，这就要求我们注重积累、不断思考、勤奋锤炼！
刘加春主任医师
医院神经介入科主任
先后师从神经外科、神经介入专家凌锋教授和王大明教授，至今已从事脑与脊髓血管病的临床诊治和相关研究工作。对颅内动脉瘤、脑与脊髓血管畸形、脑动脉狭窄、脑梗塞、脑出血、烟雾病、颅内静脉窦血栓、硬脑膜动静脉瘘等疾病均有较深入的研究，积累了丰富的临床经验。擅长脑与脊髓血管病的介入治疗和闭塞性脑血管病、脊髓血管畸形等的手术治疗。作为术者累计完成脑与脊髓血管疾病的介入治疗余例次。
曾作为主要完成人获中华医学科技进步奖一项;参与编写论著三部(《眼缺血综合征的诊断与治疗》，副主编;《血管神经外科学》，编者;《神经系统疑难病例诊断剖析》，编者)。在国内外杂志发表专业学术论文50余篇。主持北京市生物医药与生命科学创新培育研究课题一项;作为主要研究者参加多项国家自然科学基金项目、卫生部重点学科项目和国家“十二五”科技支撑计划项目等课题研究。
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