文章来源：中华放射学杂志,,54(05):-
作者：贺迎坤姜卫剑李天晓白卫星仇汉诚刘傲飞李晨杨博文孔令华吴桥伟赵婧革
摘要
目的
与保守治疗比较，评估介入治疗颅内椎基底动脉干大动脉瘤的安全性和有效性。
方法
本研究为前瞻性两个中心队列研究，资料来源于中国人民解放军火箭军特色医学医院，年10月至年10月共纳入69例颅内椎基底动脉干大动脉瘤（最大径10mm）患者。治疗方案由医生根据患者病情与患者商议后确定，分为血管内介入治疗（手术组）和保守治疗（保守组）。观察术后即刻及随访期两组患者的疗效及病死、卒中、其他部位出血、心肌梗死等在内的严重不良事件的发生率。采用χ2检验比较两组患者不良事件发生率。
结果
共纳入69例患者，手术组51例，接受血管重构介入治疗36例、血管解构介入治疗11例、二者联合介入治疗4例；保守组18例，接受单纯危险因素控制11例、危险因素控制联合抗血小板治疗7例。保守组的高血压患者占94.4%（17/18）、巨大型动脉瘤占50.0%（9/18），分别高于手术组的64.7%（33/51，χ2=4.，P＝0.）、19.6%（10/51，χ2=4.，P＝0.）。与疾病相关的总的严重不良事件发生率手术组15.7%（8/51）、保守组44.4%（8/18），危险比（RR）值0.[95％可信区间（CI）：0.~0.]，两组差异有统计学意义（χ2=4.，P=0.）。相关病死率手术组2.0%（1/51）、保守组38.9%（7/18），RR值0.(95%CI:0.~0.），两组差异有统计学意义（χ2=14.，P0.）；疾病相关出血性卒中发生率手术组2.0%（1/51）、保守组22.2%（4/18），RR值0.(95%CI:0.~0.），两组差异有统计学意义（χ2=5.，P=0.）。手术组44例患者获得影像随访，中位随访时间6个月，动脉瘤治愈率56.8%（25/44），保守组9例获得影像随访，中位随访时间12个月，无动脉瘤治愈患者，差异有统计学意义（χ2=7.，P=0.）。
结论
与保守治疗相比，血管内介入治疗颅内椎基底动脉干大动脉瘤有较低的严重不良事件发生率、病死率。
颅内动脉瘤破裂是导致蛛网膜下腔出血最常见的原因，约占80%[1]，由动脉瘤破裂或再破裂导致的病死率为25%~50%[2]。颅内动脉瘤根据不同的特点有多种分类方法，根据解剖位置，颅内动脉瘤分为前循环动脉瘤和后循环动脉瘤；根据动脉瘤最大径分为小型（最大径10mm）、大型（最大径10~25mm）和巨大型（最大径25mm）[3]。颅内椎基底动脉干大动脉瘤（vertebrobasilararterytrunklargeaneurysms，VBTLAs）是指发自椎动脉颅内段和基底动脉主干的最大径10mm的大型和巨大型动脉瘤，不包括发自颅内椎基底动脉分支和小脑上动脉以上节段的基底动脉顶端动脉瘤[4]。研究显示，颅内后循环动脉瘤及大动脉瘤的自然预后不良比例和手术风险以及手术后再通机会均较其他部位高[1,5,6,7,8,9]。目前尚无针对VBTLAs的大样本研究报道，多数是合并到颅内后循环或者整个颅内大动脉瘤数据库进行研究，这可能与单中心病例数较少有关。因此，VBTLAs的自然预后和手术治疗的安全性和疗效仍需要进一步证实。本研究中，笔者通过分析多个中心数据来探讨血管内介入治疗颅内VBTLAs的安全性和临床疗效。资料与方法
一、研究设计
本研究为前瞻性两个中心病例的队列研究，数据来源于解放军火箭军特色医学医院，数据收集时间为年10月至年10月。本研医院伦理委员会批准（），并在解放军火箭军特色医学中心备案。患者纳入标准：（1）动脉瘤发自颅内椎基底动脉主干；（2）动脉瘤最大径10mm；（3）接受全脑血管造影检查；（4）发病前改良Rankin评分（modifiedRankinscale，mRS）≤2分；（5）患者或其授权人自愿参加本试验。排除标准：（1）累及椎动脉颅外段的动脉瘤；（2）基底动脉发出小脑上动脉以上动脉瘤；（3）合并颅内其他部位需要手术治疗的动脉瘤；（4）感染性、创伤性和椎基底动脉开窗畸形动脉瘤；（5）合并重度颅内动脉狭窄；（6）既往接受过外科或介入治疗的动脉瘤；（7）合并颅内肿瘤；（8）存在影响临床随访和判断的其他疾病；（9）拒绝接受或不遵从诊疗方案；（10）参与其他临床试验。将纳入的颅内VBTLAs患者根据治疗方案分为手术组（采用介入治疗）和保守组[抗血小板和（或）高危因素控制治疗]。治疗方案的选择由医生根据经验判定，并将所有方案告知患者及其授权人后由患者本人决定。
二、治疗方案
（一）手术组血管内介入治疗方案
手术组血管内介入治疗方式主要包括血管重构介入治疗、血管解构介入治疗和二者联合介入治疗3种方案[5,7,10,11]。
1．血管重构介入治疗方案：
主要使用栓塞或者载瘤动脉重建的方式治疗动脉瘤，同时保持椎基底动脉通畅，主要包括单纯弹簧圈栓塞术、单纯支架植入术、血流导向装置植入术、支架联合弹簧圈栓塞术、血流导向装置置入联合弹簧圈栓塞术。推荐用于囊性、偏一侧梭形动脉瘤以及其他术者认为能保留载瘤动脉通畅治疗的其他动脉瘤。（1）术前抗血小板准备：根据手术方式选择抗血小板方案，是否进行血小板功能检查及抗血小板方案的调整由每个中心的术者决定[12,13]。破裂动脉瘤患者：①计划行单纯弹簧圈栓塞术的，术前不需要抗血小板治疗；②计划行单纯支架植入术、血流导向装置植入术、支架联合弹簧圈栓塞术、血流导向装置置入联合弹簧圈栓塞术患者术前给予mg氯吡格雷及mg阿司匹林负荷量，或者术中使用替罗非班。未破裂动脉瘤患者：术前常规给予氯吡格雷75mg、阿司匹林或mg至少3d，或者术中使用替罗非班。（2）手术过程：所有手术在全身麻醉下进行，术中保持肝素化，选择从股动脉、肱动脉、桡动脉或者其他适合患者的入路置入动脉鞘，导丝配合下将指引导管引入椎动脉平直段，行三维血管旋转造影进一步明确动脉瘤相关特征。然后根据手术方式进行治疗：①接受单纯弹簧圈栓塞术的患者，在微导丝配合下直接将栓塞微导管头端引入动脉瘤内，使用合适的弹簧圈进行栓塞；如需球囊辅助，先将球囊到位后再输送栓塞微导管。②接受单纯支架置入术或者血流导向装置置入术的患者，直接将支架导管在微导丝配合下引入大脑后动脉，然后沿支架导管输送支架或者血流导向装置，释放支架使支架覆盖动脉瘤瘤径，根据血流动力学改变情况决定是否再置入其他支架。③接受支架或者血流导向装置联合弹簧圈栓塞术的患者，微导丝配合下分别将支架导管和栓塞导管输送到位，然后置入弹簧圈，释放支架（图1,图2,图3,图4）。（3）术后管理：术后即刻行头颅CT检查排除颅内出血，术前使用抗血小板药物治疗的患者术后继续每天使用氯吡格雷75mg、阿司匹林mg双抗治疗；术中使用替罗非班的患者术后24h替换为氯吡格雷75mg和阿司匹林mg双抗治疗，替换前2h顿服mg氯吡格雷；连续双抗治疗3~6个月后改为氯吡格雷75mg或阿司匹林mg单抗治疗。
图1~4为同一患者，女，60岁，因头晕行椎动脉造影发现椎基底动脉干大动脉瘤。术前DSA前后位显示左侧基底动脉中下段大型动脉瘤（图1）；术中使用双层Leo支架联合弹簧圈栓塞治疗，DSA透视图前后位可见支架和弹簧圈形态（图2）；术后即刻造影显示动脉瘤瘤腔仍可见对比剂充盈（图3）；术后4个月复查显示动脉瘤瘤腔无对比剂充盈，载瘤动脉通畅（图4）
2．血管解构介入治疗方案：
血管解构介入治疗方案主要是使用弹簧圈闭塞动脉瘤和（或）供血动脉，主要包括动脉瘤联合动脉瘤附近载瘤动脉闭塞术和供血动脉闭塞术。推荐用于出血性、不规则梭形、代偿较好以及其他单纯血管重构介入无法治疗的患者。
术前仔细评估载瘤动脉闭塞后的代偿情况，必要时行球囊闭塞试验。手术在全身麻醉下进行，术中保持肝素化，选择从股动脉、肱动脉、桡动脉或者其他适合患者的入路置入动脉鞘，导丝配合下将指引导管引入椎动脉平直段，行三维血管旋转造影进一步明确动脉瘤相关特征，确定闭塞部位。随后根据手术方式进行治疗：（1）对接受动脉瘤联合动脉瘤附近载瘤动脉闭塞术的患者，微导丝配合下将栓塞微导管头端引入动脉瘤内，沿栓塞微导管使用大型弹簧圈闭塞动脉瘤同时连同瘤径口的载瘤动脉管腔一起闭塞，随后继续填塞弹簧圈闭塞一段临近瘤口的正常血管；（2）接受供血动脉闭塞术的患者，在微导丝配合下将栓塞微导管头端引入需要闭塞部位，沿栓塞微导管使用大型弹簧圈闭塞供血动脉。
3．血管重构和解构联合介入治疗方案：
血管重构和解构联合介入治疗方案主要是结合解构和重构的特点，通过重构保证载瘤动脉通畅，通过解构闭塞供血动脉减少其对动脉瘤的血流冲击。该方案的实施可一期通过双侧椎动脉实施，也可分期通过椎动脉实施，具体手术过程同上。
（二）保守治疗方案
保守治疗方案主要是根据动脉瘤的发病特点和风险选择。主要有2种方案：（1）抗血小板治疗：阿司匹林mg或氯吡格雷75mg，1次/d，同时控制危险因素，如高血压、吸烟、嗜酒等，主要用于缺血发病的患者；（2）危险因素控制：控制高血压、吸烟、嗜酒等高危因素，主要用于出血、占位或有出血倾向的患者。
三、随访管理
1．临床随访：
入组后即刻及术后第1、7、30d（评估围手术期情况），术后6、12、24个月以及以后每年评估临床疗效，使用美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstituteofHealthstrokescale，NIHSS）评估神经功能，mRS评分评估临床预后和残疾程度，mRS评分≤2分定义为预后良好。
2．影像学随访：
治疗后6个月行DSA和MR等影像检查评估动脉瘤闭合和瘤体变化情况。评估指标主要包括与治疗方案相关的病死、卒中以及包括其他部位出血和心肌梗死在内的严重不良事件（seriousadverseevents，SAE）发生情况。
四、统计方法
统计分析由独立的统计学专家进行，采用SPSS20.0统计软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的资料采用中位数（上、下四分位数）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以频数表示，组间比较根据资料类型采用χ2检验、连续校正的χ2检验或Fisher精确概率法。计算两组发生SAE、相关病死率、相关出血性卒中的危险比（riskratio，RR）和95％可信区间（confidenceintervals，CI）。P0.05为差异有统计学意义。
结果
共收集椎基底动脉动脉瘤患者例，根据纳入和排除标准，最终纳入69例患者，其中手术组51例、保守组18例。手术组中，36例接受血管重构介入治疗、11例血管解构介入治疗、4例接受二者联合治疗，术后对所有患者危险因素均进行了控制，40例联合抗血小板治疗。保守组中，接受单纯危险因素控制治疗11例，抗血小板联合危险因素控制治疗7例。两组的基线资料对比分析见表1，保守组纳入了更多高血压和巨大型动脉瘤患者。
手术组与保守组总的SAE发生率分别为15.7%（8/51）、44.4%（8/18），差异有统计学意义（χ2=4.，P=0.），RR值0.(95%CI:0.~0.，P=0.）。SAE中，相关病死率手术组2.0%（1/51）、保守组38.9%（7/18），差异有统计学意义（χ2=14.，P0.），RR为0.（95%CI：0.~0.）；相关出血性卒中发生率手术组2.0%（1/51）、保守组22.2%（4/18），差异有统计学意义（χ2=5.，P=0.），RR值0.（95%CI：0.~0.）；缺血性卒中（χ2=0，P=1.）及其他SAE（χ2=0，P=1.）发生率差异无统计学意义。手术组患者1例发生2次出血性卒中，30d内、后各1次；1例30d内发生1次小卒中，30d后发生1次其他SAE（肉眼血尿）；1例30d内发生1次大卒中，30d后发生1次短暂性脑缺血发作（表2）。手术组44例患者获得影像随访，随访时间6(6,12）个月，动脉瘤治愈率56.8%（25/44）；保守组9例获得影像随访，随访时间12(12,22）个月，无动脉瘤治愈者。手术组与保守组影像随访动脉瘤治愈率差异有统计学意义（χ2=7.，P=0.，表2）。
讨论
VBTLAs缺少流行病学的专项报道，本研究纳入的VBTLAs占筛选椎基底动脉瘤的26.7%（69/）。有研究显示椎基底动脉及大脑后动脉动脉瘤（不含基底动脉顶端动脉瘤）约占颅内动脉瘤的6.6%[14]，占大动脉瘤（最大径10mm）的0.5%[15]；另一项系统评价显示椎基底动脉干较大动脉瘤（最大径15mm）占所有较大动脉瘤的21.0%[16]。VBTLAs自然预后较差，研究表明，未破裂颅内大动脉瘤初诊后5年内破裂的风险达50.0%，破裂后患者中18.4％在14d内再次破裂，2年内病死率超过60.0%。有报道，最大径≥10mm的动脉瘤年破裂率1.0%~4.0%，是中小型动脉瘤年破裂率的2~7倍，后循环动脉瘤是前循环的1~3倍[17,18]，较颅内其他部位的大动脉瘤破裂的风险更大[5]。有报道，症状性颅内大动脉瘤患者5年内病死率及残疾率约80.0%[14]。本研究中保守组病死率达38.9%（7/18），可能与椎基底动脉位于颅内深部，且供应脑干这一重要区域有关。
目前VBTLAs的主要治疗方式是血管内治疗，对本组病例分析结果显示血管内介入治疗患者术后发生SAE，尤其是病死（2.0%）和出血性卒中（2.0%）等事件的概率明显低于保守治疗。近年来介入治疗VBTLAs的文献报道越来越多，表明其较好的治疗效果。介入治疗根据其治疗理念的不同，可分为2种[7]：一种是"结构破坏性"的血管解构介入治疗，一种是"结构重建性"的血管重构介入治疗，同时两者也可结合。由于椎基底动脉不仅供应小脑血液，还发出许多穿支血管供应脑干，对其闭塞前一定要评估后交通等血管的代偿能力，必要时进行球囊栓塞试验以避免闭塞后严重的缺血性损伤，特别是致命性脑干损伤。只有供血区血流代偿良好时，才可考虑进行"破坏性"手术。部分球囊闭塞试验阴性的患者，仍有出现缺血的风险，而且对解除占位效应效果差，有时需要联合外科搭桥提供代偿。但解构式手术往往闭塞率高，尤其对部分以出血发病的患者可作为第一选择[13]。另外一项针对颅内较大和巨大型动脉瘤的荟萃分析也证实解构式手术对动脉瘤的闭塞率（93%）显著高于重构式（71%）[7]。支架重构式技术也是目前治疗VBTLAs最重要、应用最广泛的技术之一[7,19]，尤其是近年来血流导向装置的使用进一步促进了重构式手术的发展。Fang等[20]研究显示血流导向装置治疗椎基底动脉夹层动脉瘤远期闭塞率达55.6%；另一项多中心研究显示完全闭塞率达到71.0%[21]，但也有研究显示血流导向装置治疗颅内后循环大型及巨大型动脉瘤与传统的支架联合弹簧圈重构治疗相比，闭塞率差异没有统计学意义[22]。
本研究的局限性：首先研究的样本量较少，尤其是保守组病例，这不利于评估VBTLAs准确自然预后；其次，尽管是前瞻性队列研究设计，但由于术者或患者的选择性偏倚以及样本量不足原因，两组的基线资料不完全一致，更多巨大型动脉瘤进入了保守组。
综上所述，血管内介入治疗颅内VBTLAs较保守治疗有较低的病死率和出血性卒中发生率。
参考文献（略）
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