白癜风丸说明书 http://m.39.net/baidianfeng/a_4322968.html急性脑梗死是急诊常见疾病，约有15％一20％为心源性脑栓塞。急诊科由于病人多，病情急，医师常规考虑常见病因，容易漏诊一些少见病因。笔者总结近年所见2例少见心源性脑栓塞患者，医院急诊科被漏诊，住院后经完善各种检查，尤其是超声心动图检查，得以明确病因后得到进一步治疗。现报告如下。
1病例
1.1例1女性，53岁，主因“右侧肢体无力伴言语不利22天”入院。患者22天前发病时意识不清、右侧肢体无力，医院急诊科。头MRI示：左侧大脑中动脉供血区急性脑梗塞。诊断为“急性脑梗死”，予抗血小板聚集、改善循环等治疗，患者意识逐渐恢复，但仍有右侧肢体无力，以右上肢明显，不能抬离床面，伴言语不利，有时理解障碍，医院无法收入病房，故转我院进一步治疗。既往有高血压病史10余年，规律服用“压氏达”降压，血压控制在/80mmHg左右。脑膜瘤切除术后6年，术后无不适，每半年复查，未见肿瘤复发。查体：血压/85mmHg，双肺查体未见异常，心率72次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。神经查体：神清，混合性失语，高级皮层功能配合差。右侧鼻唇沟浅，口角左偏，伸舌基本居中。右利手，左侧肢体肌张力正常，肌力V级；右侧肢体肌张力低，右上肢肌力0级，右下肢肌力IV级，四肢肌力无明显萎缩。右侧指鼻试验不能配合。双侧深、浅感觉对称，右侧查多克氏征阳性。入院后第2天查超声心动示：左房内见强回声团约41mm×22mm，形态不规则，舒张期可伸长，部分进入左室约31mm×15mm，其基底部位于房间隔侧，考虑“左房粘液瘤”，经医院心外科进一步就诊。3个月后随访，医院确诊为“左房粘液瘤”，并做了“左房粘液瘤开胸手术”，配合神经内科治疗后，患者言语功能和肢体活动逐渐恢复。6个月后随访，患者未再发脑梗塞，且可正确对答问题，自行行走，但仍遗留右上肢无力，肌力约III级。
1.2例2男性，26岁，单身，主因“右侧肢体无力15天”入院。患者15天前突发右侧肢体无力，医院急诊科。头MRI示：左侧大脑中动脉供血区急性脑梗塞。诊断为“急性脑梗死”，予抗血小板聚集、改善循环等治疗，患者肌力时好时坏，且持续发热，体温38℃左右。为进一步治疗，以“脑膜炎”收入我院神经内科病房。既往患者有“精神病史”（具体不详）。入院查体：T38℃血压/70mmHg，双肺查体未见异常。心率80次/分，律齐，二尖瓣区可闻及吹风样收缩期杂音。腹部查体未见异常。神经查体：神清，对答切题。右侧肢体肌张力减弱，右上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅱ级，右侧巴彬斯基征（+）。入院后查超声心动示：二尖瓣前瓣探及大小约19mm×8mm中高回声团，呈蓬草状，随心动周期摆动明显，致二尖瓣舒张期血流速增快，并二尖瓣关闭不全（轻-中度），考虑瓣膜赘生物形成。血培养：链球菌。追问患者病史，患者发病前吃了一碗“剩饭”后出现过一过性腹泻等消化道感染症状。综合诊断患者为“急性感染性心内膜炎、”给予抗感染治疗后，患医院继续抗感染治疗。
2讨论
心源性脑栓塞是指由于心源性栓子随血液循环经颈动脉或椎动脉进入脑动脉，阻塞脑动脉管腔，导致供血区缺血、栓塞而引起的一系列脑功能障碍的表现[1]。为脑血管病中发病急，预后较差的疾病。引起心源性脑梗死的主要基础心脏病有房颤、急性心肌梗死、心瓣膜病、感染性心内膜炎、非细菌性血栓性心内膜炎及心房粘液瘤，常见的是房颤并发脑梗死，房颤和急性心肌梗死因为听诊心脏有心率、节律的变化或心电图有明显的异常，一般不容易漏诊。但其他原因引起的心源性脑栓塞，如果没有明确的病史或临床表现，加上急诊病人多，接诊医生未能对患者进行仔细的问诊和查体，容易将心源性脑栓塞漏诊。
本保告中涉及的心脏粘液瘤是一种常见的心脏原发良性肿瘤，任何年龄均可发病，以30—60岁成年女性多见。最常见部位在左心房，即左房粘液瘤，其临床表现复杂，约20％一45％患者的首发症状为栓塞，其中50％以上的患者为脑栓塞。心脏粘液瘤除了导致脑栓塞外，还可伴发颅内多发性动脉瘤。多数左房粘液瘤病例的临床症状不典型，如果病人合并高血压、肿瘤等基础疾病，一旦出现“急性脑梗死”，更容易漏诊。目前左房粘液瘤的诊断主要靠超声心动图，结合临床表现即可确诊。由于左房粘液瘤患者并发症多，猝死率高，且治疗左房粘液瘤的唯一的有效手段是行手术切除，因此临床上主张一旦确诊，应尽快手术，其安全性、治愈率均较高，且预后良好。因此，早期发现、早期治疗，对患者的生活质量尤为关键。
急性感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。瓣膜为最常见的受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心内膜。脑动脉栓塞是感染性心内膜炎的严重并发症之一，其临床表现是患者发热，突然出现瘫痪或失明，应及早正确诊断瓣膜赘生物。新的Duck诊断标准中，超声心动图是感染性心内膜炎主要的检查手段及诊断标准之一[2]。其治疗主要是应用抗生素。抗感染原则是尽早、足量应用抗菌药，通常要维持抗菌药血清浓度在杀菌水平的8倍以上[3]。
因此，心源性脑栓塞的治疗不仅仅是针对脑栓塞的单纯治疗，还应注重患者原发性心脏病方面的防治工作。作为急诊科医生，在接诊“急性脑梗死”患者时，在考虑常见致病原因同时，通过仔细的问诊和查体注意患者有没有少见原因导致患者发病的可能，从而找出原发病，给予患者积极有效的治疗，有利于提高患者的存活率和预后。
参考文献：
[1]盐酸替罗非班多中心临床研究协作组．盐酸替罗非班对急性冠状动脉综合征的疗效和安全性评价．临床心血管病杂志，，22：～．
[2]周永昌,郭万学.超声医学[M].6版.北京:人民军医出版社,:-.
[3]黄华，杨生平.感染性心内膜炎药物综合治疗进展[J].中国药房，，21（10）：-.
作者单位：医院急诊科
作者：章晓君，王卫，牛秀茹，杨爽，杨丽娜
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