急性脑梗死静脉溶栓治疗过程中临床症状加重与多种因素有关。溶栓治疗过程中症状加重主要表现为皮质缺血症状、四肢瘫痪、意识障碍加重；影像学检查显示皮质及分水岭区多发点状新鲜梗死灶或小脑及脑干梗死灶数目增加。患者临床症状加重时，均可发现动脉-动脉栓塞的证据。支架治疗时由于有保护伞，可以使再梗死发生率降低。溶栓前大血管病变造成载体动脉封闭穿支的患者，溶栓过程中更易发生血栓崩解，导致远端分支堵塞，从而出现症状加重。阿替普酶静脉溶栓治疗过程中临床症状和体征加重与多种因素有关，栓子“崩解”所致微循环障碍可能为其主要原因。溶栓过程中发生并发症的患者经积极救治和对症治疗，仍能获得良好预后。现报道阿替普酶静脉溶栓过程中栓子崩解2例。
1.病例介绍
1.1病例1
患者男，52岁。主因“右侧肢体活动不利2h”入院。
入院时体格检查：右侧中枢性面舌肌瘫，右侧肢体肌力3级，右侧感觉减退。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分6分。弥散加权成像（DWI）显示左侧基底节异常信号（见图1A），磁共振血管造影（MRA）提示左侧大脑中动脉局限性狭窄（见图1B），考虑为急性脑梗死。
临床诊断：急性脑梗死。
治疗经过：入院后40min施行阿替普酶静脉溶栓。按照0.90mg/kg的规范剂量标准，确定总体治疗剂量为65mg（75kg），先以6.50mg于1min内静脉注射，然后在1h内静脉滴注其余剂量的药物。在静脉滴注阿替普酶至40min时，患者突发烦躁不安、双眼凝视障碍、失语，并出现血压升高、心率加快、血氧饱和度下降及呼吸困难等。继续滴注溶栓药物，同时快速静脉注射氯丙嗪50mg，镇静、对抗躁动，根据患者烦躁程度调节滴数；将乌拉地尔mg加入液体中静脉滴注以降血压，并根据血压变化调节滴数；此外，给予呼吸兴奋药物改善呼吸，如将洛贝林15mg、尼可刹米1.g加入mL生理盐水中静脉滴注，根据血氧饱和度、呼吸频率调节滴数。经积极对症治疗后患者生命体征逐渐平稳。
溶栓后24h神经功能缺损程度评价，右侧肢体肌力2级、NIHSS评分8分；行头部多模式磁共振成像（MRI）检查，DWI显示左侧额颞叶、基底节脑室旁高信号，考虑为新发梗死灶（见图1C），MRA提示左侧大脑中动脉显影不良，远端分支减少（见图1D）。患者出院继续接受康复治疗，3个月随访时呈轻度右侧中枢性面舌肌瘫，右侧肢体肌力恢复至5－级，NIHSS评分1分，神经功能恢复良好。
1.2病例2
患者女，66岁。主因“头晕、恶心、呕吐3h”入院。
入院时体格检查：构音障碍，右侧肢体肌力4级、浅感觉减退、共济运动检查（右侧轮替试验、指鼻试验、跟-膝-胫试验）欠稳准，NIHSS评分5分。DWI显示脑桥偏左异常信号（见图2A）；MRA可见右侧椎动脉纤细，基底动脉粗细不均匀（见图2B）。
临床诊断：左侧基底节脑室旁梗死。
治疗经过：入院后50min即行阿替普酶静脉溶栓治疗，阿替普酶总使用剂量为60mg（70kg），先以7mg于1min内快速静脉注射，随后在1h内静脉滴注其余剂量药物。当溶栓药物滴至55min时，患者右侧肢体肌力突然降至2级、左侧3级，同时主诉眩晕症状加重，伴恶心、呕吐，呕吐物呈咖啡色（考虑为上消化道出血），血压骤升至/mmHg（1mmHg=0.kPa）。继续静脉滴注阿替普酶，同时以甘露醇（1次/6h）静脉滴注，脱水降低颅内压，共治疗3~5d。给予乌拉地尔mg静脉滴注，降血压，根据血压变化调节滴数，同时监测血电解质和肾功能；以冰盐水mL加去甲肾上腺素（1次/8h或1次/6h）洗胃，并给予奥美拉唑40mg（2次/d）静脉滴注，抑酸止血。经上述紧急对症处理后，患者生命体征逐渐平稳，完成全程溶栓治疗。
溶栓后24h神经功能缺损程度评价，右侧肢体肌力2级、左侧3级，NIHSS评分9分。行头部多模式MRI检查，DWI显示脑桥偏左、双侧小脑半球高信号（见图2C）；MRA显示右侧椎动脉纤细、基底动脉局限性狭窄（见图2D），考虑为新发梗死。患者出院后继续接受康复治疗，发病后3个月时左侧肢体肌力5级、右侧5－级，NIHSS评分1分，神经功能缺损程度明显改善。
2.病例分析
静脉溶栓是治疗急性缺血性卒中的有效方法之一，但在治疗过程中，患者可能会因受治疗时间窗、出血并发症、个体差异、溶栓前基线血糖、血压水平、年龄、心房纤颤及卒中病史等多种因素的影响，而出现临床症状加重[1]。在采用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）阿替普酶进行静脉溶栓的过程中，症状与体征加重多见于溶栓药物输注后40~50min，其机制包括脑水肿、低氧、低血压及癫痫发作等[2]。常见原因为血管再闭塞，据美国国立神经病学与卒中研究院（NINDS）报道，在采用阿替普酶进行溶栓治疗后，约有14%的患者因血管再闭塞而出现临床症状加重[3]。血栓形成与溶解为一动态过程，血栓溶解后可使粥样斑块表面暴露，因此易导致血栓再次形成[4]。本文对急性缺血性卒中阿替普酶静脉溶栓过程中症状加重患者的临床资料进行回顾，并对栓子“崩解”引起微循环障碍的病因进行分析，以加强溶栓过程中危险因素的预测，最大限度地降低溶栓风险，改善患者预后。
目前经静脉溶栓是挽救急性缺血性卒中患者生命、改善其生存质量的有效治疗方法[5]。溶栓药物直接或间接促进纤溶酶原转化为纤溶酶，从而降解纤维蛋白使血栓溶解。目前临床常用的溶栓药物均属于纤溶酶原激活物（PA）[6,7]，其血栓溶解过程可概括为：血栓形成→纤溶酶原激活物→纤溶酶原→纤溶酶→纤维蛋白溶解→血栓溶解→纤维蛋白→纤维蛋白降解产物（栓子溶解）[8]。但在溶栓药物发挥治疗作用的过程中，亦可因栓子溶解而带来不良后果，造成临床症状与体征加重[9]。
13例患者均于溶栓治疗过程中突然出现症状与体征加重，约占我院同期住院接受溶栓治疗病例的15.11%（13/86）。
（此处内容略、详见全文）
对此类患者的处理原则为：①维持有效循环、改善呼吸功能，加强脑组织灌注；②降低颅内压、改善脑组织水肿；③监测水、电解质和酸碱平衡，预防继发颅内感染，对于皮质缺血症状加重患者，以镇静催眠、控制烦躁不安、降低血压、改善呼吸、提高血氧饱和度以及上消化道局部止血等急救措施为主[15]；④对于四肢瘫痪、意识障碍加重者，则以脱水降低颅内压、催醒等改善神经功能和意识障碍为主。经上述对症治疗，在治疗后24h和3个月随访时，13例患者的神经功能缺损程度和生活质量明显改善[16]。本文分析结果提示：对于溶栓过程中病情加重的患者，只要救治及时、措施得当，仍能使其获得良好预后。
本文作者为：医院张辰昊张佩兰*王育新陈岩李晨华董重张晓威赵胜男张芳芳尹航。本文已发表在《卒中大查房》上。
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