北京哪个医院治疗白癜风比较好 http://www.bdfyy999.com/index.html单纯超声引导儿童经皮肺动脉瓣狭窄球囊成形术
江勇1欧阳文斌2张丽1吴伟春1王浩1潘湘斌2逄坤静1
通讯作者：逄坤静
摘要
目的探讨非X线下，超声心动图在经皮球囊成形术治疗儿童单纯性肺动脉瓣狭窄中的应用价值，并总结术中超声所使用的关键切面。
方法年2月至年9月，应用超声入选单纯先天性肺动脉瓣狭窄患儿38例。病例入选标准：年龄≥3岁，单纯性肺动脉瓣狭窄，肺动脉瓣跨瓣压差≥40mmHg。术中单纯应用超声多切面全程引导下行经皮肺动脉瓣球囊扩张成形术，并评价即刻疗效。术后一个月门诊超声随访。
结果38例儿童均成功完成经皮肺动脉瓣狭窄球囊成形术，患儿年龄(7.1±2.5)岁，体重（25.3±7.1）kg，术前超声评估肺动脉跨瓣压差（65.9±8.9）mmHg，肺动脉瓣环内径（14.6±1.1）mm，术后即刻肺动脉跨瓣压差为（15.5±3.4）mmHg，所有患儿存活，未见明显并发症。术后1个月随访超声测量肺动脉瓣跨瓣压（16.1±3.3）mmHg。
结论超声心动图在儿童单纯性先天性肺动脉瓣狭窄的经皮球囊扩张治疗中起着重要作用。作为非X线下导管治疗的必备监测手段，贯穿术前病例筛选、术中实时监测和术后疗效评价。术中超声监测的关键切面是四腔心和大动脉短轴切面。该技术易于掌握，不依赖大型设备，无放射线，尤其儿童患者。
超声心动图引导，经皮肺动脉瓣球囊成形术，肺动脉瓣狭窄
单纯肺动脉瓣狭窄是常见先天性心脏病之一，发病率居第四位。既往外科开胸手术是唯一治疗方法，但是需要开胸，体外循环支持，术后住院时间长，术后肺动脉瓣反流和心率失常发生率要高。由于单纯肺动脉瓣狭窄病例的肺动脉瓣环往往发育正常，肺动脉发育尚好，为了解决单纯瓣叶狭窄，年美国的Kan首次行经皮利用导管球囊扩张治疗肺动脉瓣狭窄并取得成功。之后我国于20世纪80年代中期在国内陆续开展这项技术，目前全国已推广并积累大量的经验，已经成为单纯肺动脉瓣狭窄治疗的首选，不过都是全程依赖X线引导，术中必须使用造影剂[1]。为了克服放射线及造影剂的不良影响，近年尝试在非X线下单纯依赖超声引导完成某些简单先心病介入手术，如超声引导下房间隔封堵术已获得较大成功[2-4]，我们尝试挑战单纯应用超声指导儿童经皮肺动脉瓣成形术，包括术前病例筛选、术中监测引导和术后随访。
资料与方法
一、研究对象
年2月至年9医院连续入选单纯肺动脉瓣狭窄的患儿38例。入选标准：年龄≥3岁，单纯先天性肺动脉瓣狭窄，肺动脉瓣跨瓣压差≥40mmHg。排除标准：肺动脉瓣下漏斗部狭窄，先天性瓣下狭窄，肺动脉瓣狭窄伴瓣上狭窄；重度发育不良型肺动脉瓣狭窄；合并需要外科手术处理的先天性畸形。
二、仪器与方法
应用GE公司的E9、vividI及philips的IE33彩色多普勒超声诊断仪，配备经胸及经食管超声探头。
术前：经胸超声详细完整的评估肺动脉瓣的瓣叶增厚情况、肺动脉瓣的活动度，有无反流；准确测量肺动脉瓣瓣环内径；准确测量肺动脉瓣峰值流速，计算峰值跨瓣压差；评估右室壁厚度，右室大小，右室流出道有无肥厚梗阻，右心功能；评估三尖瓣反流程度及反流压差，结合右房压，估测右室收缩压；评价其它瓣膜形态及功能；排除其它合并畸形。筛选单纯性肺动脉瓣狭窄病例。记录胸片及心电图。
术中超声引导监测：在手术室进行，患儿取仰卧位，常规麻醉气管插管或喉罩，穿刺右股静脉，置入6F血管鞘，经股静脉送入6F多功能导管及导丝，将导丝及导管送过三尖瓣口至右室，调整导管方向，将导丝经过肺动脉瓣口送至左肺动脉。经导管测压后，交换超硬导丝，沿导丝送入球囊，选择球囊直径一般为肺动脉瓣环的1.2-1.5倍。根据声窗选择经胸超声或经食管超声选择多个切面引导，全程实时监测经皮穿刺球囊导管路径，依次通过下腔静脉-右心房-三尖瓣口-右心室-右室流出道-肺动脉口-肺动脉，球囊中部置于肺动脉口。可以部分预充球囊，便于观察球囊的位置，保证球囊中部正对肺动脉瓣环处。固定球囊及导丝，以8-10个大气压充盈球囊，持续8-10s，快速吸瘪球囊。退出球囊后，超声探查肺动脉血流通过情况，测量肺动脉瓣流速及压差，观察肺动脉瓣反流情况。术中密切观察每次球囊充盈时心率、血压的变化。一般认为肺动脉跨瓣压差低于36mmHg为扩张成功。若肺动脉跨瓣压差大于40mmHg，则需要适当增加球囊直径再次扩张，若压差下降满意，则送入多功能导管测量右室压力及肺动脉压力。退出导管、导丝及鞘管，压迫止血，绷带包扎。
术后随访：所有患儿术后1个月门诊复查超声、X线胸片及心电图。
三、统计学分析
采用SPSS19.0软件包进行统计分析。计量资料用均值±标准差表示，组间均数比较采用配对t检验。P0.05为差异有统计学意义。
结果
应用术前超声入选38例，均在单纯超声引导下顺利完成经皮肺动脉瓣球囊成形术。患儿年龄(7.1±2.5)岁，体重（25.3±7.1）kg，术前超声显示肺动脉瓣增厚，前向流速明显最快呈五彩镶嵌，测量肺动脉跨瓣压差（65.9±8.9）mmHg，瓣环内径（14.6±1.1）mm（图1a-c）。
术中经胸超声（图2a-j）或经食管超声（图3a-e）采用四腔心切面和大动脉短轴切面全程实时监测导丝及球囊的位置，监测球囊充盈，术后即刻评价肺动脉前向血流、跨瓣压差及瓣膜反流；术中监测到1例导丝在右房内打折未过三尖瓣口，撤退导丝再次调整角度后通过三尖瓣；监测到1例导丝通过卵圆孔进入左房，再次撤退调整角度后进入右室；使用球囊直径（19.9±1.4）mm，球瓣比为(1.37±0.06)，肺动脉跨瓣压差由术前的（65.9±8.9）mmHg，降至（15.5±3.4）mmHg(术后较术前跨瓣压差明显减低，p=0.)。患儿术中及术后近期均无血管并发症、三尖瓣损伤、心脏穿孔等并发症。患儿住院时间（3.3±0.6）天，均顺利出院。
门诊超声随访术后1个月时肺动脉跨瓣压差（16.1±3.3）mmHg（与术前相比p=0.，与术后即刻相比p=0.），无不良事件及并发症。
图1术前超声评估测量及筛选单纯性肺动脉瓣狭窄病例a.超声测量肺动脉瓣环b.彩色多普勒超声显示肺动脉口射流c.连续多普勒超声测量肺动脉跨瓣压差（RV右室，PA主肺动脉）
图2术中经胸超声引导及评估a.四腔心切面显示导丝头端由下腔刚进入右房b.四腔心切面显示导丝通过三尖瓣口进入右室c.四腔心切面显示导丝头端由通过卵圆孔进入左房d.四腔心切面显示导丝在右房内打折，未过三尖瓣（c、d均为异常情况）e.大动脉短轴切面显示导丝位于右室流出道内，头端呈弯曲状f.大动脉短轴显示导丝头端通过肺动脉瓣g.大动脉短轴切面显示球囊在肺动脉口处处于充盈状态h.球囊成形术后肺动脉血流i.肺动脉瓣少量反流j.肺动脉频谱注：RA右房，RV右室，LA左房，LV左室，PA肺动脉，*球囊→导丝
图3术中经食管超声引导及评估a.四腔心切面显示导丝通过三尖瓣口进入右室b.球囊导管通过肺动脉瓣口c.球囊充盈d.显示肺动脉前向血流e.肺动脉瓣少量反流
讨论
年Rushkind和Miller首先应用球囊导管行房间隔造口术姑息治疗大动脉转位，开创了导管治疗结构性先心病的先河，年Kan首先报告肺动脉瓣球囊扩张术，经皮肺动脉瓣成形术疗效与外科手术相当，但较外科手术有更好的效价比,手术创伤小，无需体外循环支持，住院时间短、并发症低，更易被患者所接受，可以替代外科手术,30年来经皮导管治疗结构性心脏病技术日趋成熟，经皮肺动脉瓣球囊成形术成为治疗单纯肺动脉瓣狭窄的首选方法[1,5]。
国内外多项临床研究[6-11]证实传统的经皮球囊肺动脉瓣成形术对婴幼儿、儿童、成人都是安全的，术后即刻、短期、中期、长期疗效确实，且无性别差异，远期再狭窄罕见（仅4.8%），主要见于发育不良的肺动脉瓣。术后即刻肺动脉瓣少量反流的发生率57%，后期随访31%，而本组反流发生率仅10%。右室流出道破裂是最严重的并发症，致命性的（2/98），本组无明显并发症，这与术前超声对瓣环的准确测量、术中超声的密切监测是分不开的。
医院[12]采用经胸小切口肺动脉瓣球囊扩张成形术治疗32例重度肺动脉瓣狭窄婴儿患者，均在全身麻醉、气管内插管和超声引导下进行肺动脉瓣球囊扩张，手术成功率为%,均未出现严重并发症,术后血流动力学稳定，所有患者三尖瓣反流均明显改善,超声可以监测心内导管及球囊的位置和状态，即刻评估手术疗效。本研究采用超声监测经皮肺动脉瓣球囊成形术，与经胸肺动脉瓣球囊成形术达到同样效果，证实了单纯依赖超声监测经皮肺动脉瓣成形术是确实可行的。
传统介入治疗必须依赖放射线和造影剂，增加了因治疗而带来的放射线暴露及造影剂损伤[13]。应用上考虑患者肾功情况、造影剂是否过敏，对孕妇禁止使用，对少年儿童的生长发育有一定影响，尽管术者有一定防护设备但身体也受一定影响，而超声技术已经可以满足术中对心内导管操作的监测要求，单纯超声引导下房间隔封堵术已获得较大成功[2-4]，作为超声在微创手术中应用成功的先例，无需使用大型造影设备，避免了放射线对术者和患者的伤害，尤其对于特殊人群儿童和孕妇[14]。
术前病例筛选也是决定手术成败的关键因素。观察肺动脉瓣形态结构、瓣叶个数、瓣叶增厚程度、瓣叶启闭活动及弹性，单纯性肺动脉瓣狭窄一般瓣环发育可，肺动脉瓣活动时弹性好，收缩期向肺动脉内膨隆，瓣叶不能贴壁，肺动脉瓣下流出道无严重狭窄(隔膜或肌性)、瓣上无狭窄，确定为单纯性瓣膜狭窄，准确测量肺动脉瓣环内径。
手术主要的技术难点是导管跨过右室流出道进入肺动脉瓣，以往在X线下引导完成，对术中超声应用多切面提出挑战，实时全程
