71岁男性，双下肢疼痛19天，加重1天入院。患者19天前无明显诱因出现双下肢疼痛，右侧重，不能站立，不慎跌倒，外院诊断为“双下肢动脉闭塞”，给与阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他丁和银杏叶片加曲马多止痛对症治疗。患者1天前右下肢疼痛加重入院。既往有高血压30年，脑梗6年，心梗4年，糖尿病1年，房颤1年。入院查体双下肢皮温凉，可活动，颜色略苍白。CTA如图1-2示，可见右侧髂动脉闭塞，双侧股浅动脉闭塞（左侧齐头，右侧股浅上段存在）。
图1.右侧髂动脉闭塞，左侧股浅起始部闭塞
图2.双侧股浅动脉长段闭塞
从该患者的发病经过，我们高度怀疑是有血栓或动脉栓塞的原因。由于患者发病至少19天，接诊时双下肢略发凉，颜色略苍白，活动尚好，既往有高血压、高血脂、糖尿病、脑梗、心梗史，因此不排除在全身动脉硬化基础上的急性动脉血栓形成。但既往病史中未问出明确间歇跛行病史，而且此前也有房颤，因此也不能除外急性动脉栓塞的可能。从CT影像看，右侧髂动脉闭塞，髂内动脉显影，双侧股浅动脉闭塞，但股深动脉粗大，侧枝形成，似乎符合血栓形成的表现，因此决定首选介入抽栓加动脉成型，备开刀取栓。
由于患者高龄，有脑梗史，不能配合，所以在全麻下介入手术，逆行穿刺左侧股动脉，送入5F股动脉鞘。送入切割的猪尾导管到达腹主下段造影，造影右侧髂总动脉有短段显影（图3），使用泥鳅导丝配合切断的猪尾导管可以轻松通过，这也证实是血栓形成。导丝顺利到达股总动脉，更换VER导管到达股总，造影可见股总动脉和股深动脉显影好，髂外股总移行部截然中断，右侧股浅动脉上段显影，中段闭塞，远段借侧枝显影，腘动脉及膝下分支通畅。配合泥鳅加硬导丝将导管推进到达腘动脉，换SUPERCORE导丝到腓动脉，交换6F55cm长鞘到髂总开口部位。
图3，右侧髂总动脉部分显影
图4.右侧股总、股深动脉显影好，股浅动脉中断
通常情况下我们对下肢动脉病变治疗的原则是先远端后近端，但这个病例从术前资料包括病史和影像资料来看，我们认为他的病变以血栓为主。术中造影，可见血管截然中断，断端整齐。由于担心血栓在操作过程中脱落导致股深动脉栓塞，固先对此段髂动脉进行血栓抽吸。由于只准备了Angiojet，担心喷药溶栓导致远端栓塞，影响流出道，于是直接使用抽吸模式。送入Angiojet导管从右侧髂总开始抽吸到股总动脉，抽吸两次后造影，右侧髂动脉可见造影通过，局部有狭窄，髂总动脉不能除外造影剂外渗（图5）。用6-40Mustang球囊预扩髂动脉后，交换8F55cm长鞘，送入8-Viabahn置于髂外，10-60Fluency释放于右侧髂总动脉，定位精准，之后用8-40Mustang球囊后扩（图6）。图5.抽吸后髂总动脉可疑造影剂外渗
图6.髂总开口部位Fluency支架翻山定位释放精准
之后用6F翻山鞘到达右侧股浅动脉上段，用Angiojet对右侧股浅动脉抽吸，之后用4-Mustang球囊扩张后植入6-Innova支架，再用6-40球囊扩张后造影局部通畅（图7），造影剂流速快，远端分支无栓塞。
图7.股浅动脉抽吸后植入支架
概念：
急性下肢缺血有往往和血栓有关。血栓有原位形成的，叫血栓形成，往往是在动脉硬化的基础上，原位形成的血栓，英文为Thrombosis（血栓形成/血栓），-osis意为一种过程，特别是病或疾病过程，有时也带异常增多的意思；急性动脉栓塞往往是来自于心脏或近端动脉或主动脉的血块或医源性的异物进入血管，随着血流冲到口径大体相当的部位或动脉分叉部位，停留并阻断血管内血流，英文为Embolism（栓塞）em-bol-ism，使…进入状态,抛，现象，状态；栓子的英文为Embolus，us,来自拉丁文，表示为男性单数名词及主格。
动脉血栓形成由于既往有动脉硬化，慢性血管狭窄的基础，往往能建立侧枝，患者病情相对较缓和，而急性动脉栓塞，患者往往来不及建立侧枝，症状比较严重，许多需要尽快手术取栓否则可能发生肌肉坏死，导致截肢甚至发生生命危险。
学民
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