关于ST段抬高型心肌梗死（STEMI），这十个问题你都能答对吗？
01
以下哪项最能描述STEMI最常见的病理生理机制？
A.冠状动脉斑块侵蚀
B.冠状动脉斑块破裂
C.冠状动脉斑块进展导致的进行性狭窄
D.冠状动脉痉挛
解析：
斑块破裂和斑块侵蚀（溃疡）可导致冠状动脉血栓形成。STEMI最常见于斑块破裂导致的冠脉血栓形成，较少见于固定的梗阻。
与非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）或STEMI相比，不稳定型心绞痛患者的冠状动脉血栓形成率较低，且更常见与固定的动脉粥样硬化性狭窄。
因此，NSTEMI和STEMI的主要机制是斑块破裂（最常见）或侵蚀导致的冠状动脉闭塞。
答案：B
02
对于KillipⅡ级心梗患者，以下哪项描述最为准确？
A.轻-中度心衰表现（S3奔马律、有湿啰音且＜50%肺野，或颈静脉压升高）
B.肺水肿
C.心源性休克定义为收缩压＜90mmHg和低灌注迹象，如少尿、紫绀和出汗
D.无心衰证据
解析：Killip分类方法于年首次发表，侧重于体格检查和心衰发展，常用预测STEMI期间的死亡率。I级：无心衰证据（死亡率6%）；II级：有心衰证据：S3奔马律、有湿啰音且＜50%肺野，或颈静脉压升高（死亡率17%）；III级：肺水肿（死亡率38%）；
IV级：心源性休克，定义为收缩压＜90mmHg，有低灌注症状，如少尿、紫绀和出汗（死亡率67%）。
年发表的原始数据显示了每类患者进行再灌注治疗前（溶栓和/或PCI）的死亡率。进行再灌注治疗后，每类患者的死亡率下降约30%-50%。
答案：A
03
在活动性心肌缺血期间，患者有哪种心音改变？
A.S2固定分裂
B.存在S3
C.存在S4
D.S1强度降低
解析：
由于缺乏ATP产生，左室舒张受到损伤，因此心肌缺血期间可能会出现第四心音（S4）。心肌舒张是一个主动过程，期间需要消耗ATP。在缺血期间ATP产生减少，在心房收缩后，不顺应、僵直的左心室在接受血液时便会出现S4。
S4也称“心房奔马律”，发生在S1之前，此时心房收缩，将血液压入左心室。如果左心室顺应性降低，且心房收缩迫使血液通过AV瓣膜（二尖瓣和三尖瓣），血液撞击左心室便会产生S4。
答案：C
04
关于溶栓治疗，以下哪项描述正确？
A.在症状出现3h内进行溶栓治疗的疗效最好
B.在症状出现12h后，STEMI患者不应在进行溶栓治疗。
C.在溶栓治疗期间可同时进行抗凝治疗
D.溶栓治疗适用于无法进行PCI治疗的高危NSTEMI患者
解析：
新鲜的血栓可以通过溶栓治疗分解，因此溶栓治疗必须在症状出现24h内开始。因为随着发病时间的延长，溶栓的效果和临床获益会降低。研究显示，对于症状发作6h内的STEMI患者，先给予特异性纤溶酶进行溶栓，溶栓后3-24h内行早期介入干预，与直接PCI干预具有相似的疗效和安全性。
值得注意的是，溶栓治疗总是与普通肝素或低分子肝素抗凝同时进行。此外，在任何情况下，NSTEMI患者均不需要进行溶栓治疗。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）》中给出了溶栓的适应证：
①起病时间＜12h，年龄＜75岁者，确立STEMI诊断后，应该立即予以溶栓治疗。
②患者年龄≥75岁，经慎重权衡缺血及出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。
③发病时间已达12-24h，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。
答案：A
05
当无法进行直接PCI时，以下哪位患者需要进行溶栓治疗（发病时间在12h内）？
A.45岁男性，下壁导联ST段压低2mm，肌钙蛋白35ng/mI
B.55岁男性，前壁STEMI，伴恶性颅内肿瘤
C.77岁女性，2月前发生缺血性脑卒中，现患前壁STEMI
D.35岁男性，因车祸所致头部创伤入院，现患前壁STEMI
E.42岁女性，处于月经期，患下壁STEMI。
解析：
月经期不是溶栓治疗的禁忌证，因此处于月经期的42岁下壁STEMI患者可进行溶栓治疗。
A选项所描述的患者为NSTEMI，此类患者不需要进行溶栓治疗。B、C及D选项均为溶栓治疗的绝对禁忌证。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）》中给出了溶栓的禁忌证：
1）绝对禁忌证：①既往任何时间脑出血病史；②已知的脑血管结构异常（如动静脉畸形）；③已知的颅内恶性肿瘤（原发或转移）；④3个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作病史（不包括4.5h内急性缺血性卒中）；⑤可疑或确诊主动脉夹层；⑥活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；
⑦3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。
2）相对禁忌证：①慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压≥mmHg或者舒张压≥mmHg），需在控制血压的基础上（收缩压＜mmHg）开始溶栓治疗；②心肺复苏胸外按压持续时间＞10min或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；③痴呆或已知其他颅内病变；④3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血；⑤2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；⑥感染性心内膜炎；⑦妊娠；⑧活动性消化性溃疡；⑨终末期肿瘤或严重肝肾疾病；
⑩正在使用抗凝药物（INR越高，出血风险越大）。
值得注意的是，高龄并未被纳入溶栓的相对或绝对禁忌证。
答案：E
06
关于易化PCI，以下哪项描述最为准确？
A.STEMI患者从非PCI治疗中心快速转运至PCI治疗中心后，进行PCI治疗
B.在转运到能进行PCI治疗的中心前，拟行PCI的患者先进行溶栓治疗，以尽早开通罪犯血管（IRA）
C.溶栓治疗失败后进行PCI
D.当溶栓治疗成功后，进行PCI治疗，之后无创检测显示大面积缺血
E.医院前就地进行溶栓治疗
解析：
易化PCI是指在发病12h内，拟行PCI的患者于PCI术前有计划的预先使用溶栓或抗血小板药物，以尽早开通IRA。当不能进行直接PCI时，出血风险较低的高危患者可进行易化PCI。
补救PCI是指溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态，对于IRA所行的PCI。在溶栓治疗后，出现心源性休克、严重充血性心衰（KillipIII级）、电不稳定（室性心动过速或心室颤动）或持续性缺血症状时可进行补救性PCI。
答案：B
07
以下哪位患者不适合在STEMI期间进行冠状动脉旁路移植术（CABG）？
A.下壁STEMI患者，血流动力学稳定，左前降支和左回旋支冠脉存在严重病变
B.发生心源性休克的下壁STEMI患者，左主干有严重病变
C.PCI失败的前壁STEMI患者
D.下壁STEMI患者伴严重的急性二尖瓣反流
解析：
作为冠状动脉血运重建的一种手段，CABG适用于以下情况：
①PCI治疗失败，但患者的症状持续或血流动力学不稳定；
②具有持续症状，且存在明显心肌危险区域的非PCI候选者；
③患者有室间隔缺损或需要进行二尖瓣修复时；
④患者有左主干病变或三支冠脉病变，且发生心源性休克或室性心律失常（室速或室颤）。
当小部分心肌处于危险状态且患者病情稳定；或稳定的STEMI患者发生三支冠脉疾病时，无需进行CABG治疗。
答案：A
08
以下哪种治疗策略不宜在右心室心梗期间应用？
A.积极静脉输液，治疗低血压
B.应用硝酸盐治疗心绞痛性胸痛
C.阿司匹林
D.β受体阻滞剂
E.普通肝素
解析：
由于右冠状动脉由右心室供血，因此右心室梗死可与下壁STEMI同时发生。急性右心室衰竭可导致低血压和心源性休克。由于右心室无法收缩，心脏的血流动力学依赖于前负荷。如果前负荷足够高，血液会通过右心脏。因此，患者可通过静脉输液，来增加前负荷。
然而，静脉滴注硝酸盐可降低前负荷，可导致右心室梗死时患者发生严重的低血压，因此在右心室心梗期间禁止应用。
答案：B
09
在STEMI期间，以下哪种情况不宜应用β受体阻滞剂？
A.肺水肿
B.心率65次/分
C.血压/70mmHg
D.LVEF40%
E.以上所有情况均可应用β受体阻滞剂
解析：
在NSTEMI/不稳定型心绞痛（UA）期间应用β受体阻滞剂疗效的数据较少，在STEMI期间应用β受体阻滞剂的数据较多。
AHA指南建议，在患者有与心衰无关的心绞痛、高血压或心动过速的情况下，若无禁忌证，可早期静注β受体阻滞剂；也可在急性情况下口服β受体阻滞剂进行治疗。
如果患者有心源性休克的迹象（如胸部X光显示低血压或肺水肿），则不应给予患者β受体阻滞剂治疗。
长期进行β受体阻滞剂治疗（终生）可降低心梗发生率和死亡率。如果STEMI后左室收缩功能障碍仍然存在，则β受体阻滞剂对改善慢性收缩性心衰至关重要。
在患者心率较低的情况下，若患者病情稳定且无心脏传导阻滞，就应口服小剂量β受体阻滞剂进行治疗。
答案：A
10
以下哪位患者不宜长期进行血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗？
A.68岁男性，患有糖尿病和下壁心肌梗死
B.55岁女性，患有前壁心梗，血清肌酐水平为μmol/L。
C.82岁男性，患有后壁心梗，血清钾水平为4.9mmol/L。
D.72岁男性，患前壁心梗，左室心尖部动脉瘤，LVEF为45%。
解析：
除外禁忌证患者，所有STEMI患者在出院后均应服用ACEI或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）进行治疗。当患者有左室收缩功能障碍或糖尿病时，指南将这类药物类为Ⅰ类适应证。
当血肌酐＞μmol/L或血钾5.5mmol/L时，则不应使用ACEI和ARB。
ACEI禁忌证如下：①AMI急性期动脉收缩压＜90mmHg。②临床出现严重肾衰竭（血肌酐＞μmol/L）。③有双侧肾动脉狭窄病史者。④对ACEI过敏者。
⑤妊娠期及哺乳期女性等。
答案：B
资料来源：
[1]Healio.LearnTheHeart.QuizzesandCases.
[2]国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）.中国医学前沿杂志（电子版）.;11(1):40-65.
